来氟米特与甲氨蝶呤合用所致的间质性肺炎

文章导读

病例资料：患者女性，77岁，因发热12d，喘憋3d，加重伴咳嗽、咳痰1d，于3月30日入院。

现病史：患者12d前停服某种中药（具体成分不详）后出现发热，体温38.5℃左右，发热前伴有寒战，无关节疼痛及皮疹，于3月20日到某医院就诊。

既往病史：类风湿关节炎病史40余年，口服泼尼松（5~15mg，qd）治疗5年，后更换为雷公藤（20mg，tid）治疗30余年，5个月前因关节肿痛、晨僵，更换为来氟米特（20mg，qd）+甲氨蝶呤（12.5mg，qw）治疗，因发热于3月23日停药。8年前因类风湿致关节畸形后行右膝关节置换术。高血压8年，自行间断服用苯磺酸氨氯地平片（2.5~5mg，qd）或氯沙坦钾（50mg，qd）降压治疗，血压一直控制在/80mmHg以下。高脂血症15年，服用血脂康（10mg，qd）降脂治疗。糖尿病病史1年，应用门冬胰岛素（三餐前10U）及甘精胰岛素（睡前15U）皮下注射，空腹血糖控制在4~5mmol/L，三餐后血糖7~9mmol/L。有青霉素过敏史，具体严重程度不详。

体格检查：

体温38.4℃，脉搏次/min，呼吸28次/min，血压/80mmHg。神清语明，急性病容，表情痛苦，呼吸急促。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音，以右肺为著。心律齐，无额外心音及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肝－颈静脉回流征阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/min。双侧腹股沟区片状皮疹，突出皮面，表面粗糙，伴有轻度色素沉着。双下肢不肿。双手第3、4指可见畸形。

入院即刻血气分析（双鼻导管吸氧4L）：

pH7.5，PCOmmHg，POmmHg，HCOmmol?L-1。白细胞10.83×L-1，中性粒细胞76.6%，IgG5.4g?L-1，补体C30.g?L-1，补体C40.g?L-1，C反应蛋白63.00mg?L-1。自身免疫抗体、结核抗体、人类巨细胞病毒、EB病毒、细小病毒B19、降钙素原、G试验均阴性。胸部CT：双肺野弥漫磨玻璃影，双肺多发陈旧病变；双侧胸腔积液，右侧少量叶间裂积液，右下叶盘状肺不张可能大。肺泡灌洗液细胞计数及分类：细胞总数0.49×mL-1，巨噬细胞58.50%，淋巴细胞41.50%，中性粒细胞0.00%，嗜酸性粒细胞0.00%，PCP阴性。诊断：细菌性肺炎、急性间质性肺炎（药源性）。当日予吸氧、抗感染、抗炎、利尿、化痰平喘及对症支持治疗，低盐低脂糖尿病饮食。

这个病人最后的确切诊断和治疗方案是什么？可点击左下角“阅读原文”查看。

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