胸腔镜肺癌的重要微创诊疗手段

胸腔镜，全称电视胸腔镜手术（VATS），是20世纪90年代初发展起来的一项全新的技术手段，与开胸探查手术相比，在同等准确性的前提下，电视胸腔镜手术具有创伤小、疼痛少、术后恢复快以及符合美容原则等特点。近10年的飞速发展，已成为一门成熟的微创外科技术，是肺癌诊断和多学科综合治疗中的一项重要手段。

胸腔镜在肺癌诊断中的应用

电视胸腔镜手术可全面探查胸膜腔和肺表面，并能取得活组织，以便病理诊断和了解胸内病变情况。胸腔镜的胸膜活检确诊率可达93％~97％，肺内结节性或肿块性病变活检确诊率可达％。对其他方法难以确诊的胸膜和肺部恶性疾病，电视胸腔镜手术已成为诊断的最佳方法。

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肺癌胸膜转移伴胸水的诊断

临床上肺癌胸膜转移伴胸水较常见，仍缺少可靠的诊断方法。在血性胸水中22.9％为良性病变，在黄色胸水中53.0％为恶性病变，单从胸液外观判断胸水的性质，误差很大，即使恶性胸水患者，胸水的病理检查阳性确诊率也仅为62％，而胸膜穿刺活检准确率仅为44％。胸腔镜对常规检查方法不能确诊的疑难胸水患者是一种安全、简单、确诊率高的方法”。对原因不明的胸水患者，穿刺细胞学检查仍未能确诊者，应尽早行胸腔镜检查。

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肺内周围型结节及肿块性病变的诊断

临床上肺小结节样病变在肺部病变中较常见，但其诊断是胸外科较为棘手的问题之一。x线、CT、PET等无创检查对诊断有意义，但不能对结节性质作出明确诊断。纤维镜活检、经纤支镜肺泡灌洗、经纤支镜支气管穿刺活检及肺穿刺活检等有创检查的阳性率也不令人满意。在胸腔镜出现之前，开胸探查往往是该类病变获取病理诊断的确诊方法。但开胸手术创伤大，且文献报道仅约35％的肺外周型小结节病变为恶性。因此，有时对肺小结节样病变更倾向于诊断性抗感染或抗结核治疗、观察和随访。但如果病变为恶性，肿物增大或出现淋巴结大后再手术治疗，治疗结果往往不如早切除理想。胸腔镜手术的出现是解决这种矛盾的良好方法，胸腔镜活检可以在可视的情况下找到肺内结节或肿块，取得部分组织进行病理学检查，确诊率极高。

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在肺癌分期中的应用

Breqa等报道胸腔镜对肺癌分期与术后病理分期的符合率为96％，从而能在肺癌治疗前作出准确的病理分期和手术可行性评估，为患者选择最佳治疗方案提供依据，也有利于提高手术切除率，避免不必要的剖胸探查。

胸腔镜在肺癌外科治疗中的应用

虽然胸腔镜用于肺癌的手术治疗一直存在争议，并有其局限性，但在严格掌握适应证的前提下，仍体现了微创的巨大优越性，并在临床上普遍开展，成为肺癌诊治的重要手段之一。

目前被肯定的适应证是：①转移性肺癌；②低度恶性的周围型肺癌；③胸膜转移的恶性胸水；④心肺功能差、年龄大、不能耐受开胸手术的肺癌；⑤晚期肺癌的姑息性切除。

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胸腔镜在肺转移癌治疗中的应用

目前对转移性肺癌的治疗多主张小范围的切除，如肺段切除、楔形切除、肿块局部电灼等，以尽可能保留有功能的正常肺组织。转移性肺癌的区域淋巴结转移较少，所以不必行淋巴结清扫。以往的手术治疗方式创伤过大，势必严重损害机体免疫功能。

胸腔镜所具备的创伤小、对机体的生理干扰小、术中无须按压健康肺、恢复快、可最大程度保护机体免疫功能，并且能够为后续放、化疗等综合治疗尽早开始创造条件等优点，使人们看到了胸腔镜在转移性肺癌治疗中的应用价值。3cm的转移性周围型肺癌均可在胸腔镜下行肿瘤剔除或楔形切除。主要适应证：①原发病灶已经根治性切除或已获得有效的控制，或可同期切除；②肺部以外无广泛转移；③转移癌能全部或大部分切除；④心肺功能差、年龄大的转移性肺癌患者；⑤局部复发性肺癌。

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胸腔镜在治疗恶性胸水中的应用

恶性胸腔积液是肺癌晚期或身体其他部位肿瘤如乳腺癌、结肠癌等胸腔内转移最常见的表现。原发或转移性胸膜恶性疾患的90％以上以恶性胸腔积液为首发症状。恶性胸腔积液多为晚期肿瘤的临床表现，治疗以后的结果往往也不理想，文献报道继发于肺癌的恶性胸腔积液患者平均生存期仅2．2个月。恶性胸腔积液的治疗是临床上面临的难题，目前缺乏有效的根治办法。

随着现代胸腔镜技术的发展，胸腔镜胸膜固定术取得了很好的治疗效果，文献报道其有效率达90％~96％，被列为治疗恶性胸腔积液的首选方法。Luh等回顾性研究了一组82例胸腔镜手术治疗恶性胸腔积液结果，无1例死亡或发生严重并发症。

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在原发性肺癌治疗中的应用

胸腔镜已成功地用于肺叶切除、甚至全肺切除等高难度的肺部手术，说明治疗性胸腔镜技术在肺外科手术中的应用已走向成熟。目前公认的胸腔镜肺癌手术的适应证是Ia期和部分Ib期肺癌，对于该期患者胸腔镜肺叶切除可以达到与开胸手术相当的根治效果。Shigemura等回顾性研究了56例Ia期非小细胞肺癌行电视辅助下胸腔镜手术的结果，同期比较了55例开胸肺叶切除术，5年生存率在胸腔镜组为96．7％，开胸术组为97．2％(p0．05)，认为胸腔镜可作为该期病人的首选方式。对于Ⅱ期以上的患者，胸腔镜手术的治疗价值还存在争议。

此外，心肺功能差、年龄大而不能耐受开胸手术的各期周围型肺癌目前已被普遍认同为胸腔镜手术的适应证。正是由于胸腔镜技术的应用，使这类患者重新得到手术治疗机会，为后续的治疗创造了条件。Koren等甚至认为胸腔镜手术应成为这类患者的常规治疗方法。手术方式主要为肺楔形切除术或肺叶切除术。Koizumi等报道17例80岁以上I期肺癌患者胸腔镜术后5年生存率达到55．6％，15例对照组病人常规开胸术后5年生存率为0。

胸腔镜在肺癌治疗中的常见并发症

1.出血：Watanabe等报告的例胸腔镜肺叶切除术中，因损伤血管出血而转开胸手术者仅8例(5％)。

2.复张性肺水肿：胸腔镜手术需气管内双腔插管，健肺单肺通气以保证术野需要。患肺长时间处于萎陷，术后有可能发生复张性肺水肿，导致一系列心肺血流动力学变化及低氧血症等，严重危及生命。

3.肺漏气：肺边缘漏气是最常见并发症，分为损伤性及病理性漏气。

4.切口及胸膜种植性转移：这种情况较为少见，国外有学者报道例肺癌胸腔镜手术中，仅3例出现切口种植。

总结

1.胸腔镜的胸膜活检确诊率可达93％~97％，肺内结节性或肿块性病变活检确诊率可达％。对其他方法难以确诊的胸膜和肺部恶性疾病，电视胸腔镜手术已成为诊断的最佳方法。

2.胸腔镜活检可以在可视的情况下找到肺内结节或肿块，取得部分组织进行病理学检查，确诊率极高

3.心肺功能差、年龄大而不能耐受开胸手术的各期周围型肺癌目前已被普遍认同为胸腔镜手术的适应证。

4.胸腔镜虽然是微创手术，也有一定几率产生并发症，需加以注意。

（李竟长,刘德森.胸腔镜在肺癌诊断和治疗中的地位及进展）

参考文献：

1.李竟长,刘德森.胸腔镜在肺癌诊断和治疗中的地位及进展.[J].微创医学..2(1):42~45.

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