呼吸机的使用及护理

呼吸机在临床工作中非常常见，常用于危重患者的抢救和治疗。但是很多同仁对其应用并不熟悉，一些辅导资料看着很长，而且很复杂，今天粗略介绍一下如何正确使用呼吸机及呼吸机使用过程中的注意事项的一些入门知识，供大家学习和参考。

适应症

使用呼吸机的目的就是为机体提供并维持足够的氧合和肺泡通气。其适应证包括以下四个大的方面：

（一）：低氧血症

1.所有低氧血症病人均需进行氧气治疗，但并不一定需要呼吸机进行机械通气。

2.肺水肿、肺不张导致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先进行面罩无创正压通气，如症状缓解可不行气管插管，如症状加重，应立即行气管插管。

3.经解痉、平喘及持续吸氧，氧分压仍低于60MMHG的患者。

（二）：肺泡通气量不足

1.由于肺泡通气量不足，导致动脉血PH值小于7.20时，即出现呼吸性酸中毒时，应立即机械通气。

2.由于肺泡通气量不足，患者出现呼吸做功明显增加，呼吸表浅、呼吸频数，即将出现呼吸衰竭时，应立即进行机械通气。

3.ARDS及严重的肺部感染。

（三）：呼吸肌疲劳

各种原因导致的呼吸做功增加，应在出现氧合障碍前进行机械通气。

（四）：严重胸部创伤、胸部或心外、颅脑外手术后，必须常规使用呼吸机辅助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢复。

禁忌症

呼吸机的使用无绝对禁忌症，但在某些情况下需先行必要处理后再进行机械通气。有以下几个方面：

（一）：张力性气胸

患者一旦诊断为张力性气胸，应先行胸腔闭式引流，在行机械通气，也可同时进行，防止缺氧导致心跳骤停。

（二）：肺大泡、重度肺囊肿

伴有肺大泡及重度肺囊肿的患者，在使用呼吸机时，应调低气道峰压及限压水平，禁止使用PEEP通气模式，严密监测血氧饱和度，经常进行肺部听诊，发现气胸及时处理。

（三）：大量胸腔积液

必须在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸机造成肺脏局部压力过高，形成气胸。

（四）：误吸导致的呼吸衰竭

由大咯血或严重误吸导致的呼衰，应在清除气道内异物后，再行机械通气。

并发症

（一）：诱发肺损伤

主要有以下两方面的原因;

1.肺泡过度膨胀和跨肺泡压增高，引起炎症和肺泡-毛细血管通透性增加。

2.肺泡反复扩张和萎陷产生剪切力，同样造成炎症及肺部损伤，特别是ARDS患者应用PEEP时更易出现。

（二）：气压伤

主要发生在持续气道正压通气时，肺泡破裂后，气体可沿支气管血管鞘渗至肺间质-纵隔-心包-胸膜腔和皮下组织，称为气压伤。当气道峰压大于40CMH2O时，容易出现气压伤，如果患者在使用呼吸机辅助呼吸过程中突然出现血流动力学改变，应怀疑出现气压伤，形成张力性气胸。

（三）：对体循环的影响

主要体现在使用正压通气模式—胸腔压力上升—静脉回流减少—右心前负荷降低。另一方面肺泡压力上升—肺循环阻力增加—右心室后负荷增加，导致输出量降低，血压下降，可适当补充血容量与之对抗。

（四）：对脑部血流的影响

特别是使用PEEP的患者—胸腔内压力升高—颈静脉回流受阻—颅内压升高(ICP)—脑灌注压降低（CPP）--继发性脑损害。因此，颅脑损伤患者不宜使用PEEP模式。

（五）：呼吸机相关性肺炎

多与气管插管套囊周围分泌物误吸有关，因此，长期使用呼吸机的患者应常规应用抗生素预防感染。

应用呼吸机的指征

1.临床指证：呼吸浅慢、不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或已停止，伴有严重意识障碍。

2.血气分析指证：PH小于7.20；PACO2大于70-80mmHg;PAO2在吸入氧浓度为40%的氧气30分钟后仍小于50mmHg。

呼吸机与机体的连接方式

1.面罩：无创正压通气，患者容易接受，适用于神志清楚的患者，如：COPD患者可短期内使用，使用时间视病情而定。

2.气管插管：适用于昏迷或半昏迷的重症患者，插管保留时间一般不宜超过5天，特殊情况下可延长至7天，超过7天，必须行气管切开。

3.气管切开：适用于须长期做机械通气的患者。

确定机械通气方法

1.间歇正压通气IPPV：适用于自主呼吸较好，但每分通气量不足及撤离呼吸机的患者。

2.同步间歇指令通气SIMV：适用于自主呼吸较好，但每分通气量不足及撤离呼吸机的患者。

3.持续气道正压CPAP：适用于肺不张及呼吸窘迫综合征，也可用于呼吸机撤离的患者。

4.压力支持通气PSV：适用于呼吸机撤离前；呼吸机呼吸功能减弱者；人机对抗时可以使人机协调。

基本参数调节

呼吸时间比（I：E）：一般按1：（1.5~2）调节

潮气量：成人8~12ml/kg，儿童5~6ml/kg。一般设定为8—10ml/kg,对于肺水肿、肺不张等肺顺应性差的患者可设定在10—12ml/kg,最大可用至10—15/ml/kg，潮气量在ARDS时应使用小潮气量，VT减少至5－8ml/Kg。

呼吸频率：成人12~16次/分；学龄儿童20次/分；婴幼儿30次/分；新生儿40次/分。

气道压力：一般成人为12~20cmH2O。

吸入氧浓度：通常为40％~50％，不宜超过60％。

设置报警：确定并设置报警限度和气道安全压力。

调节温化量、湿化温度：每日湿化液不应少于mL，湿化温度在32℃~35℃为妥。

给氧浓度：计算公式：21+4*氧流量。低浓度氧（24-40%），适用于COPD患者；中浓度氧（40-60%）适用于缺氧而二氧化碳储留时；高浓度氧（大于60%）适用于CO中毒、心源性休克及严重创伤大型手术后，吸入高浓度氧不应超过1-2天，否则易至氧中毒。

保持气体通畅：正确及时吸出呼吸道分泌物，加强气道湿化，吸入气体的湿度应保持在32℃~37℃。避免温度过高烫伤患者，呼吸道粘膜或温度过低使患者的呼吸道粘膜过于干燥。

保持气道湿度：经常添加湿化罐内蒸馏水，使之保留在所需刻度。集水瓶底朝下，随时倒集中瓶的水。

呼吸机的撤离：撤离指征：神志清楚，引起呼吸困难的原因解除，缺氧完全纠正，内环境正常；肺功能良好，吸入氧分数（FiO2）＜0.4，PaO2为mmHg，呼吸频率小于30次/分，血气分析基本正常；心功能良好，循环稳定，无严重心律失常发生；无威胁生命的并发症。

最后，做好呼吸机的保养与消毒工作。

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