集束化护理预防老年患者呼吸机相关性肺炎的

集束化护理又称为集束化干预或捆绑式干预，是指当患者在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。其目的在于为患者提供尽量优化的医疗服务。对象 　　选择年1—12医院内科ICU、外科ICU和急诊ICU的老年患者99例，采用集束化护理策略。男52例，女47例，年龄61—95岁，平均年龄(71．1±10．7)岁；机械通气时间2～d，平均(15．38±13．69)d；原发病：呼吸系统疾病34例，神经系统疾病8例，心血管系统疾病21例，消化系统疾病13例，外科疾病手术后15例，其他8例。 　　以年1—12月入住我院ICU的老年患者98例为对照组，男53例，女45例，年龄62～94岁，平均年龄(76．4±11．2)岁；机械通气时间3～d，平均(20．59±18．43)d；原发病：呼吸系统疾病37例，神经系统疾病7例，心血管系统疾病19例，消化系统疾病l5例，外科疾病手术后12例，其他8例。方法01集束化组护理方法 　　集束化组除给予一般护理常规外，按制定的集束化护理干预进行护理。集束化干预策略主要包括4个方面：①抬高床头：抬高床头30～45°，并保持适当屈曲，我院大部分ICU病床都有可显示抬高床头的读数，提高了护理人员对抬高床头的依从性与可操作性。②每日唤醒计划：评估患者并进行脱机试验，根据患者的镇静程度定期停用镇静药物，采用自主呼吸试验进行脱机筛查，以便重新评估病情，评价患者脱机指数。执行唤醒期间，务必加强护理人员观察与评估病情的准确性和责任心，防止出现人机对抗、躁动甚至意外拔管等。③消化性溃疡的预防：对于长期长时间机械通气患者应插入鼻胃管以引流过多的胃酸，减少胃胀，尽早施行肠内营养，合理应用质子泵抑制剂及消化道黏膜保护剂。④深静脉血栓(DVT)的预防：护理人员配合物理治疗师每天为患者进行2次被动的肢体活动，另外给患者穿上抗栓塞弹力袜或使用间歇性充气压力泵以减低DVT的发生。0２对照组护理方法 　　护理人员严格执行无菌操作；每隔0．5～1h吸痰1次或按需吸痰，定时翻身拍背；每班监测气囊压力，维持在25～30cmH2O；定期口腔护理，选择合适的口腔护理液；加强呼吸机管道的管理，根据临床需要每7天更换1次，以及避免管路内冷凝水过多聚集。结果两组患者VAP发生率和病死率见表1。两组患者机械通气时间、入住ICU时间和总住院时间见表2。讨论老年患者是VAP的易感人群 　　老年人随着年龄增长，组织器官老化，脏器功能减退，特别是随着胸腺退化萎缩，胸腺素明显减少，T、B淋巴细胞功能受损，造成免疫功能下降。尤其当呼吸器官老化、支气管及肺泡组织弹力降低、纤毛运动功能减退，使呼吸道分泌物不易排除而造成淤积，易导致细菌滋生引起感染，加上机械通气、呼吸机过程中实施的侵袭性操作更易引起老年患者发生VAP。有文献报道，机械通气患者VAP发生率为9％一70％；患者年龄越大，VAP发生率越高。一旦发生VAP，将会导致机械通气时间延长、住院时间延长病死率增高和住院费用增加等严重后果。因此，采取有效的措施预防和控制老年患者VAP的发生是危重症医学和老年医学感染控制的当务之急。集束化护理在预防老年患者VAP中的作用 　　集束化护理首先作为预防VAP发生的一种方法引入ICU。即集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患，是一组护理干预措施，每个因素都经临床证实能够提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。既往关于VAP预防措施的研究，主要集中在探讨和评价单一预防措施。由于VAP发病过程的复杂性，尤其是老年人这一高危特殊人群，单一防治措施对VAP的应用价值较为有限。而集束化护理强调持续、严格的护理策略，摒弃了间断或只选择其中部分措施来执行的理念，从而大幅度提高护理质量，有效地降低老年患者VAP的发生率与病死率。除此之外，与传统的被动预防措施不同，呼吸机集束化护理干预策略作为主动的预防措施，关系到老年患者的所有治疗环节。因而更有针对性和目的性，真正实现了对老年患者VAP的预防功能。预防老年患者VAP的集束化护理干预及依据 　　由于循证医学的不断动态发展，集柬化护理方案的制定与管理具有元素的多样性、灵活性和可重组性等特点，可根据患者的具体情况纳入或排除一些元素。因此，本研究在制订集束化护理方案时，以我院ICU护理常规为基础，结合国外常用的预防VAP的护理指南，针对老年患者机械通气特点制订了一套包含4个项目的集束化护理干预策略。①抬高床头30～45°可以有效地预防误吸及胃内容物反流，同时可以使膈肌下移，有利于患者呼吸，改善通气功能。据报道，为患者采取30°卧位时，患者VAP的发生率下降约34％。②每日唤醒，能明显缩短机械通气时间，降低VAP的发生率，缩短ICU住院时间，减小镇静剂用量。③预防消化性溃疡的发生，由于禁食和使用抗生素可致肠道屏障功能障碍和细菌移位，老年人容易并发应激性溃疡，导致VAP概率增加。④机械通气患者由于使用镇静、镇痛及肌松药物，长时间卧床、多次静脉采血、下肢深静脉导管的留置等因素导致深静脉血栓的发生率增高。虽然没有研究显示，预防DVT能直接降低VAP，但把DVT的预防措施合并其他呼吸机集束措施一起应用时，患者VAP的发生率会明显降低。加强护士培训，领悟集束化护理精神 　　应用集束化护理干预策略来预防老年患者VAP的发生时，始终强调的是按照既定措施对患者持续地执行每一个项目，不可间断或选择其中的一二项，这对护士护理技能提出了更高的要求，除了全面掌握各项专业知识与技能，还必须有绝对的依从性。为了保证集束化护理能有效的实施，首先，我院成立了机械通气护理指导小组和VAP预防小组，负责对使用机械通气的老年患者进行专门管理。其次，加强相关理论知识的培训，包括VAP的预防和老年患者进行机械通气的高危因素，有针对性地制定老年患者VAP护理方案，以有效地预防其发生。通过培训加强呼吸机集束化概念的认知，开展ICU专科培训，制定集束化护理实施指引，带领全体护理人员践行集束化护理干预策略，提高依从性。小结 　　循证医学的发展势必促进预防VAP集束化护理方案的不断完善，构成元素的不断更新，方案的制订者、管理者和实施者应持发展眼光，将应用与研究相结合，保证方案灵活的调整控制，以促进其完善与提高，达到有效降低VAP发生率的目的。本文摘自《上海护理》版权归原作者所有，如有侵权及时联系投稿邮箱：xvdangood

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