经典型霍奇金淋巴瘤一例横看成岭侧成峰

本文转载于「跟我一起会诊」，作者潘华雄。（疾病的定义，是我们对于疾病灵魂的认知）

题西林壁（苏轼）

横看成岭侧成峰，远近高低各不同。

不识庐山真面目，只缘身在此山中。

上周的一个会诊病例，我看到原单位诊断的时候，想起了这首诗。

病例

76岁，男，高热一月，PET-CT提示全身广泛淋巴结肿大，双肺多发结节。

检查所见：淋巴结3枚，大者1.5×1×0.6cm。

印象：结合免疫组化，考虑以下诊断：1、组织细胞肉瘤；2、炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤，建议分子诊断进一步明确。

免疫组化染色：PCK（-），CD3（+），CD20（-），CD21（-），Ki-67（+20%），EBER（+），CD30（+），S（-），ALK（-），CD2（），CD4（+），CD8（+），CD7（+），CD5（+），PAX5（-），EMA灶（+），PD1（-），CD68（+），CD（+），CD56（-），TIA-1（+），PD1（-），CD10（-），BCL6（-）。

这是我熟悉的一种报告方式，报告医生将免疫组化染色的所有阳性信号都判阳性，不加以区分与说明，读报告的人一头雾水，得不到有价值的信息，关键是有时候临床医生不区分一类、二类甚至是三类诊断，直接按照他们所理解的淋巴瘤进行治疗。疗效不好的时候，当做疑难病例进行MDT讨论，讨论的结果可想而知，我都读不懂的病理报告指望临床医生能够理解正确不太现实。

现在我们来对这份报告进行解构，如同我每次在MDT上所做的，推测报告医生可能看到的和想表达的：

1、这是一个不肯定的诊断，属于二类诊断，不能用于临床治疗；

2、原单位免疫结果里面提示病变主要细胞类型为T细胞及组织细胞，B细胞数量较少，提示病变细胞类型混杂；

3、原单位免疫组化使用了大量T细胞标记，说明原单位把T细胞淋巴瘤作为首选；

4、原单位考虑组织细胞肉瘤，免疫标记显示CD68及CD阳性，提示病变中组织细胞丰富；

5、原单位考虑炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤，说明病变存在梭形细胞成分，背景炎性细胞丰富；

6、原单位将PD1写了两次，说明重复过PD1，原单位的考虑重点应该是血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，但是免疫组化不支持，结合最终报告，报告医生将T细胞视为反应性成分；

7、Ki-67显示低增殖。

报告医生没有说明的问题：

1、EBER阳性的细胞是什么细胞；

2、CD30阳性细胞与EBER阳性细胞的关系；

3、CD30阳性细胞与T细胞的关系；

4、表达CD68及CD细胞的形态；

5、EMA阳性的是什么细胞；

6、做什么分子检查可以明确诊断。

报告结论的分析：

1、组织细胞肉瘤的可能性较低：组织细胞肉瘤非常罕见，既往考虑组织细胞肉瘤的病例后来证实大部分为间变性大细胞淋巴瘤，并且组织细胞肉瘤EBER阴性，因此组织细胞成分可能是背景细胞；

2、炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤可能性也较低：

淋巴结不是这类疾病的好发部位，主要见于消化道，特别是胰腺；

缺乏滤泡树突细胞标记阳性；

EBER梭形细胞阳性。

考虑可能的诊断：EBV阳性的淋巴增殖性疾病或肿瘤。

现在开始看切片：

低倍镜显示淋巴结增大，结构破坏，窦索结构消失，被膜较薄，提示为急性病变。淋巴结被膜下颜色较深，可能存在小淋巴样细胞，中央粉染。

高倍镜显示病变细胞混杂，成熟淋巴细胞较少，少量嗜酸性粒细胞

CD3阳性细胞弥漫，主要为成熟小淋巴样细胞，可以看到一些核仁明显细胞CD3阴性

CD20阳性细胞主要位于被膜下，淋巴结中央阳性细胞为小淋巴样细胞

CD21分布与CD20一致，无不规则FDC网，基本排除血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤

Ki-67显示总体增殖活性不高，高倍镜显示散在大细胞，包括R-S样细胞

CD30显示散在大细胞阳性

PD1阴性

EBER显示散在大细胞阳性

看完基本指标，对于本病例也就有了初步的想法。混杂细胞背景中散在CD30阳性大细胞，这些细胞可能表达EBER，部分细胞呈R-S样，但是在HE下观察很难发现。这些具有R-S样形态的细胞可能是病变的主体，也可能是伴随成分，主要考虑：

1、外周T细胞淋巴瘤伴有R-S样细胞；

2、经典型霍奇金淋巴瘤；

3、EBV阳性的大B细胞淋巴瘤。

首先看PAX5：

PAX5未能显示大细胞，原单位报告将PAX5判作阴性，可能是考虑阳性细胞是反应性再看其他T细胞标记

原单位其他T细胞标记表达与CD3相似（CD5及CD7没有采图），不存在广谱T细胞表达的缺失，也没有显示明显的T细胞聚集成簇

CD4阳性细胞明显多于CD3，深色为成熟T细胞表达，浅色为组织细胞

CD8阳性细胞为成熟小淋巴细胞

T细胞的形态及免疫表型未见明显异常。

其他标记：

原单位报EMA灶状阳性，经过观察为病变中的浆细胞

CD68及CD显示组织细胞丰富，阳性细胞无异型性

TIA-1成熟小淋巴细胞阳性

S灶状阳性，病变中存在少量反应性树突细胞

CD10为纤维树突细胞阳性

ALK及BCL6阴性

原单位的HE染色和免疫组化染色质量总体不错，不过会诊中我还是会重复一些指标，并根据我的思路增加指标。原单位已经基本完成了T细胞标记染色，这些标记显示T细胞肿瘤可能性低，因此我主要增加B细胞标记及霍奇金淋巴瘤标记。

CD3与CD20染色与原单位基本一致

CD19显示大细胞弱阳性

CD22大细胞阴性

CD79a大细胞阳性

CD30大细胞阳性，部分小细胞CD30也阳性

PAX5大细胞阳性，并且强度不弱

EBER大细胞阳性

LMP1大细胞阳性

EBNA-2大细胞阴性

LCA很难判断，倾向于阴性

Fascin有大细胞阳性

CD15大细胞阴性，散在的嗜酸性粒细胞提供了阳性内对照

OCT2背景很高，难以判断，但是可以确定没有大细胞强阳性

BOB.1大细胞阴性

大细胞免疫表型总结：

阳性：CD30，CD19，CD79a，PAX5，Fascin，LMP1，EBER；

阴性，CD20，CD3，CD22，BOB.1，EBNA-2，CD10，BCL6，ALK；

难以评判：LCA，OCT2。

基因重排：

IGH见多条克隆性条带（非常后悔没有做TCR重排）。

现在开始进入内心挣扎，诊断考虑：

1、经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型；

2、EBV阳性的大B细胞淋巴瘤。

临床：患者PET-CT提示全身淋巴结肿大，伴有B症状。

经典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞为主型及结节硬化型一般为I或II期病变，可能表现为大包块，而混合细胞型及淋巴细胞消减型可以一开始就为III-IV期，同时伴有B症状，因此从临床不能区分这两者。

细胞形态：大部分为大细胞，少量R-S样细胞。

R-S样细胞是经典型霍奇金淋巴瘤的形态特征，但是也可见于EBV阳性的大B细胞淋巴瘤，因此从细胞形态不能区分这两者。

免疫表型：

肿瘤细胞强表达PAX5（霍奇金淋巴瘤一般弱表达），中等强度表达CD79a（霍奇金淋巴瘤不常表达），弱表达CD19，这是不支持霍奇金的免疫表型。CD20阴性，OCT2及BOB.1出现阴性，这是支持霍奇金的免疫表型。LCA阴性更能支持霍奇金淋巴瘤，但是本例难以判断，也许我应该做一个PAX5+LCA的双染。两者CD30均可阳性。经典型霍奇金淋巴瘤为EBV潜伏II型感染，表达LMP1，不表达EBNA-2，EBV阳性的大B细胞淋巴瘤为EBV潜伏III型感染，表达LMP1及EBNA-2，从这一点更倾向于经典型霍奇金淋巴瘤。

基因重排：检出IGH克隆性性条带。

EBV阳性的大B细胞淋巴瘤及经典型霍奇金淋巴瘤均可重排阳性。

综合临床、形态、免疫表型及重排结果，更为倾向本例为经典型霍奇金淋巴瘤（可以拍砖）。

小结：

淋巴结多形性改变，因为细胞成分的复杂，判断病变的主体往往非常困难，如在血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤中，肿瘤性T细胞可能只占很小比例，增生的免疫母细胞、组织细胞、滤泡树突细胞及R-S样细胞可能更为醒目，不加以严格评判极有可能误诊。

免疫组化染色是分析淋巴结病变中的有力武器，合理解释每一个指标是病理医生的职责。本病例中EBV阳性的大细胞被增生的组织细胞、T细胞及纤维母细胞掩盖，形态上难以观察，但是免疫组化及原位杂交突出显示这些细胞，对于这些重要信息选择性的抛弃，最终导致错误的结论。

对于病变的正确解读，需要综合了临床、形态、免疫及分子各方面的信息，当信息不全时，如同走马观花看风景，只能够看到风景的一面，凑凑热闹，对于风景的整体印象必然欠缺。

转载请注明：http://www.gdnfw.com/fyzl/11835.html