临床病理学肝脏实验室评估

肝胆疾病会导致肝脏合成蛋白质、胆固醇、葡萄糖和尿素氮的能力下降，但通常在肝功能损失约70%~80%时才会出现这些指标的异常。因此，这些指标对诊断肝胆疾病是不敏感的。事实上，测量胆汁酸、血氨和由肝脏合成的其他蛋白质（抗凝血酶或蛋白C）是评估肝脏功能不全的更敏感的指标。（胆汁酸、血氨等指标详见下期内容）

1.生化指标

//1.胆固醇

胆固醇主要由肝脏合成和从食物中摄取，并参与肝肠循环。因此，饮食和肝脏疾病的类型都会影响胆固醇的浓度。所以血清胆固醇作为肝脏疾病标记物其应用受限。

胆固醇降低见于：肝脏合成功能下降，如门脉分流、肝硬化、肝脏衰竭。但也可见于厌食或胃肠道吸收不良以及肾上腺皮质机能减退。

需要注意的是，犬猫肝外胆管淤积会导致血清胆固醇升高。

//2.葡萄糖

肝脏在碳水化合物代谢中也起着重要作用。葡萄糖稳态机制非常有效，一般只有在肝脏严重受损时，如大面积肝坏死、PSS或终末肝病，才会在某些犬猫上出现显著的低血糖。

此外，败血症和弥漫性肿瘤性疾病等多种疾病，会通过过度利用葡萄糖或由于胰岛素样因子的释放，而引发低血糖。

//3.尿素氮

肝功能障碍时，肝脏不能将氨转化为尿素氮，从而导致血液中尿素氮浓度降低和血氨升高。常见于PSS和严重的肝功能衰竭。

但若因肝脏凝血功能障碍合并门脉高压导致隐匿性消化道出血，也可见血液尿素氮浓度升高。

尿素氮降低也可见于尿素循环中酶的缺乏、肾上腺皮质机能亢进和糖尿病等。

//4.白蛋白

由肝细胞合成，其半衰期为17~19d。轻度的白蛋白降低（下降程度小于30%）主要见于厌食和急性期炎症反应。严重的低白蛋白血症（＜20g/L）主要考虑肝病、蛋白丢失性肠病、蛋白丢失性肾病、严重出血和渗出性皮肤病等。--详见往期推送内容，戳右侧链接?—血浆蛋白之低蛋白血症

白蛋白是评估肝病的粗略指标，严重肝病（损伤＞80%）时才会表现低白蛋白血症，通常只在PSS和严重肝细胞功能障碍时才表现出来。

终末期肝病时，血清白蛋白合成减少，从而导致水钠潴留。因此血清白蛋白是重要的预后指标，若同时存在腹水，则提示预后较差。

2.CBC

患肝病疾病的动物，CBC可能是正常的，但当出现某些变化时应考虑肝病的可能性：

1.贫血

肝脏疾病常导致轻度至中度的贫血：HCT20%~35%（犬），18%~24%（猫）；

2.小红细胞血症

常见于先天性PSS，少见于获得性肝病，主要与铁异常代谢有关。并需要与胃肠道慢性出血导致的缺铁性贫血进行鉴别。

3.RBC形态变化

异形红细胞增多，如：棘形红细胞、靶形红细胞等（见图1），但并不具有肝脏特异性。出现棘形红细胞时应增加对肝病的怀疑，可能与脂质代谢异常有关。肝脏脂质沉积的猫中会出现大量异形红细胞（棘形红细胞、角膜红细胞等）。PSS患病动物中可能会见到红细胞碎片。

4.血小板

肝病有时会引起血小板数量减少以及功能异常，这可能是由于促血小板生成素的减少或凝血障碍引起消耗增加。

图1血涂片形态。

（a）先天性门脉分流患犬的血涂片，表现为红细胞大小不一、小红细胞症、轻度着色不足和大量棘形红细胞。（b）慢性肝炎的可卡犬表现为轻度红细胞大小不等、低染性红细胞和靶形红细胞。（瑞士吉姆莎染色，×）

图片来源于：《BSAVAManualofCanineandFelineClinicalPathology3rdEdition》

3.尿液分析

1.尿浓缩力

肝功能不全时，肝脏合成尿素减少（合成功能损失近2/3）会影响肾脏髓质高渗环境的建立，从而影响尿的浓缩力。导致尿比重下降和多尿。此外，肝性脑病可能与多饮有关。

2.尿胆红素

胆红素的代谢如图2所示。但犬，特别是公犬，由于肾小球对胆红素阈值较低，且肾小管会将血红蛋白转化为胆红素并排入尿液，所以正常犬尿液中可含有少量胆红素（浓缩尿时不会超过2+）。此外，犬胆红素尿可先于黄疸表现出来，提示早期肝胆疾病（排除肝前性因素）。

在猫中，尿中出现胆红素即为异常。胆红素尿提示存在胆汁淤积。

图2胆红素的代谢和尿胆素原的合成。

3.结晶

在肝病中，尿酸代谢异常和高血氨血症可能会在尿液中形成尿酸铵结晶。但大麦町犬由于遗传性嘌呤代谢异常，尿液中出现尿酸盐结晶是正常现象。约2/3的先天性PSS患者中会出现尿酸盐结晶（见图3）。

图3PSS患犬尿液中的尿酸铵结晶。

图片来源于：《BSAVAManualofCanineandFelineClinicalPathology3rdEdition》

4.获得性范可尼综合征

犬患铜蓄积性肝病（遗传性或基因异常）时，铜也会在肾小管聚集，引起肾小管损伤，从而导致获得性范可尼综合征。肾小管功能障碍不能吸收正常滤过的物质（如蛋白质、葡萄糖、酮体、碳酸氢盐等），从而导致蛋白尿、糖尿（血糖正常）、酮尿，以及高氯性代谢性酸中毒。

4.凝血功能

肝脏合成大部分凝血因子（除VIII在肝血窦和肝外内皮细胞中产生外）、凝血酶抑制剂（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶）、纤溶蛋白和纤溶酶原等。虽然凝血异常可发生于肝胆疾病，但凝血异常不是肝胆疾病特异性诊断指标。

1.合成减少

肝脏合成功能衰竭（肝实质损失＞70%~75%）会导致凝血不良，可能会导致凝血酶原时间（Prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶时间（Activatedpartialthromboplastintime，aPTT）、活化凝血时间（Activatedcoagulationtime，ACT）的延长。

2.VK依赖性酶活性降低

肝脏是VK依赖性凝血因子（FII、VII、IX、X）的活化部位（羧基化）。VK是一种脂溶性维生素，需要在胆汁的作用（乳化脂肪）下才能被吸收。因此胆汁淤积性肝病会影响VK的吸收从而进一步影响止血。

3.引发DIC

肝病及其他疾病会引发DIC，但很难与肝脏功能减退导致的凝血异常进行区分。

总结

血清白蛋白、胆固醇、尿素氮和葡萄糖都是肝脏合成功能的粗略指标（不具有特异性）。这4个指标中如果出现多个（≥2）指标浓度下降，则需要考虑肝功障碍。如果均出现下降，提示可能出现了肝衰或PSS。当然CBC和尿检结果也能在一定程度上指示肝病怀疑的方向。

参考文献

1.HostutlerCRA.ALaboratoryDiagnosticApproachtoHepatobiliaryDiseaseinSmallAnimals[J].VeterinaryClinicsofNorthAmerica:SmallAnimalPractice,.

2.LawrenceYA,J?rgM.Steiner.LaboratoryEvaluationoftheLiver[J].VeterinaryClinicsofNorthAmerica:SmallAnimalPractice,.

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