重温李神经会诊中心经典课件SWI在颅脑

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脑血管淀粉样变属于隐匿性脑血管疾病，通常因脑出血而被发现，其出血部位

及出血量可有很大变化，

临床上缺乏特异性表现，常需尸检得以确诊，同时常为多发性出血，由于多数出血灶体积小，周围组织无水肿，常规MRI常难以发现而不能显示CAAH的多发性特征，给诊断带来困难。

磁敏感加权成像利用组织间磁敏感性的差异产生图像对比来显示小的病灶，提高了中枢神经系统疾病的诊断及鉴别诊断能力。

临床表现：可有很大变化，常见症状为头痛、脑膜刺激征及呕吐等，血肿压迫对侧半球、脑干或颅内压升高可导致意识水平降低，其程度与血肿大小和部位有关。

CAAH手术止血困难，术后容易再出血，是否适合手术治疗仍存在争议，一般认为对CAAH手术治疗应慎重，除非血肿量大，病人可能或已经发生脑疝者才考虑手术治疗。因此术前正确诊断对临床治疗具有指导意义。

病理机制：淀粉样蛋白沉积于脑血管的中层和外膜，使基底膜增厚、血管腔狭窄和内弹力层断裂，进而引起血管壁类纤维蛋白样坏死、微动脉瘤形成等，这些继发性改变是引起CAAH的病理基础。

CAA为弥漫性，主要累及脑皮层和髓质血管，对供应丘脑、基底节和脑干的穿支血管及小脑血管影响少，因此CAAH常发生于脑皮质和皮质下白质，易复发出血，而基底节、丘脑、脑干及小脑出血发生率很低。

影像特点：常表现为急性、亚急性和慢性期血肿混合存在，即在T1WI、T2WI和FLAIR上表现为低、等、高信号同时存在的混杂信号，这是MRI的重要表现，诊断价值较大。

CAAH呈多发性分布，出血部位以脑叶皮质和皮质下白质为主，这是CAAH的典型表现，是MRI诊断CAAH的基础。

CAA为弥漫性，不同部位的病变程度存在差异，在病理上可仅表现为局部血浆外渗而形成直径5mm的微小出血灶，其内含有的去氧血红蛋白及含铁血红素等顺磁性物质使病灶局部磁场产生差异性很小的不均匀性，而常规MRI对这种局部磁场的不均匀性不敏感，常无明显的信号特征，可能显示不出CAAH多发性的特点而导致漏诊或误诊。

SWI特点：

脑出血的时候有4期表现：氧合血红蛋白、脱氧血红蛋白、正铁血红蛋白、含铁血红素。氧合血红蛋白具有非常强的反磁性，对SWI产生去相位，因此产生影像

当氧和血红蛋白脱去氧变成去氧血红蛋白，带有不成对的电子，具有顺磁性，在SWI图上产生低信号

脱氧血红蛋白进一步发展成正铁血红蛋白，正铁血红蛋白含5个不成对电子，磁敏感性弱，改变周围的T1相明显，在SWI并不显示低信号

含铁血黄素具有高顺磁性，因此，出血4期中，第2期（去氧血红蛋白）和第4期（含铁血黄素）在SWI上呈低信号。

SWI低信号，相位图高信号中散在（高信号环绕）点状低信号，CT验证为灶性出血灶

CT示多发点状钙化，SWI低信号，相位图为高信号，一黑一白，提示为钙化，非出血

影像诊断依据：①患者年龄60岁以上；②MRI显示多脑叶浅表区域多发性出血，血肿形态以分叶状或不规则形为主；③反复出血，即急性、亚急性及慢性期血肿混合存在。SWI能够提供比常规MRI更加详细、准确的诊断信息，诊断价值大于常规MRI序列。

鉴别诊断：脑微出血是指在SWI序列上圆形或类圆形的低信号影,多数直径5mm,多位于皮层、皮层下、基底节、丘脑等部位,信号均匀。

出血主要分布于脑叶浅表区域，呈多发性；高血压脑出血也可为多发性分布，但以基底节、丘脑或脑干多见；脑动脉瘤出血以单发血肿多见，多分布于脑底动脉环附近。

CAAH具有多发性的特点，应与毛细血管扩张症和海绵状血管瘤相鉴别。后两者发病年龄均较宽，毛细血管扩张症多为直径2cm的多发低信号灶，好发部位为桥脑和小脑；

海绵状血管瘤可位于脑内任何部位，单发病灶多见，在常规MRIT2WI上表现为中心爆米花样高信号，周边为具有顺磁性含铁血黄素低信号环，具有一定的特征性。

CMBs应与其他在SWI上同样为低信号的结构如血管间隙、铁、钙等矿物质沉积及海绵状血管瘤鉴别。血流缓慢的小动脉或静脉血管:观察SWI原始数据上下连续层面及重建出的Minmip图像可看出血管走行的特点,相位图上为高信号。

钙或铁的沉积:多为基底节对称性的,在CT上为高密度可鉴别,若为不成熟钙化CT上不显示,结合相位图上钙化显示为低信号可鉴别。

血管间隙:结合T1WI、T2WI序列为长T1长T2信号可鉴别。弥漫性轴索损伤:可表现为皮层、皮髓质交界区、脑干等部位多发低信号,询问病史有外伤史可鉴别。

钙化与出血的鉴别钙化对于脑肿瘤诊断和鉴别诊断是十分重要的征象。均表现：低信号。相位图上信号的高低在某种程度上与该点磁敏感性一一对应，并可用相位位移（PS）来定量分析。

顺磁性物质的PS为负值，抗磁性物质的PS为正值。而出血为顺磁性物质，钙化为抗磁性物质，相位图上钙化表现为高信号或高信号为主的混合信号，出血表现为低信号或以低信号为主的混合信号。

无论是在CT还是在MRI上,钙化与出血常难以区别。钙化是一种逆磁性物质,可引起局部磁场改变。在SWI校正相位图上钙化与出血或静脉的相位相反。肿瘤区内的高信号被认为是钙化,低信号则被认为是出血或静脉。

需要指出的是,西门子公司的MR扫描仪器是左手系统,在此系统中的校正相位图上高信号为静脉或出血,而低信号为钙化。

部分来源：1.SWI在颅脑神经系统疾病的诊断价值--医院

2.磁敏感加权成像对脑血管淀粉样变脑出血的诊断价值陈平有，仇俊华等

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