急性外伤性脑损伤亚急性期皮质类固醇不足的

研究背景

下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍可导致危重病相关皮质类固醇功能不全的发生。创伤性脑损伤后容易发生危重疾病相关皮质类固醇不全，但鲜有研究对此进行检查。

研究方法

一项多中心、前瞻性、队列研究评估了亚急性期外伤性脑损伤患者下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能和危重病相关皮质类固醇激素不全的发生率。一百四十例急性创伤性脑损伤患者的神经医院在中国,以及关键的疾病发病率不足,皮质类固醇缺乏危重患者相关性风险因素,并发症,这些患者和28天死亡率被记录。在伤后第4天血浆总皮质醇水平低于10血压/分升(.9nM)或伤后第5天地塞米松抑制试验中血清皮质醇抑制不足(低于50%)的患者被诊断为危重病相关皮质类固醇不足。

研究结果

结果显示，5.6%的轻伤患者、22.5%的中伤患者、52.2%的重型颅脑损伤亚急性期发生危重病相关皮质类固醇激素不全。创伤性脑损伤亚急性期危重病相关皮质类固醇激素不全与损伤严重程度密切相关。严重疾病相关皮质类固醇不全的创伤性脑损伤患者常表现为出血性脑挫伤、弥漫性轴索损伤、脑疝和低血压。在外伤性脑损伤亚急性期，观察了有与无危重疾病相关皮质类医院获得性肺炎、胃肠出血和28天死亡率方面的差异。低血压、脑损伤严重程度和创伤性脑损伤类型是创伤性脑损伤致危重病相关皮质类固醇激素不全的独立危险因素。

讨论

在这项多中心、前瞻性、队列研究中，我们调查了急性TBI患者中CIRCI的患病率、风险和死亡率。我们提出以下几点看法。首先，TBI诱导的CIRCI在TBI亚急性期与TBI的严重程度密切相关，其中轻伤患者的5.6%、中度创伤患者的22.5%、重型创伤患者的52.2%诊断为CIRCI，是独立的死亡风险。第二，CIRCI在TBI医院获得性肺炎、消化道出血和28天死亡率的增加密切相关。第三，低血压、严重出血性脑挫伤、弥漫性轴索损伤和脑疝是预测tbi致CIRCI发生率的独立因素。

越来越多的证据强烈表明CIRCI可以发生在多种危重患者身上。然而，CIRCI在脑外伤急性期发展的确切机制仍不清楚。HPA轴的结构损伤可能是TBI患者CIRCI发展的潜在原因，因为HPA功能障碍主要来源于TBI患者的下丘脑或垂体不足，而不是在其他危重症患者中观察到的肾上腺功能不全。本研究中，与HPA轴结构损伤密切相关的严重出血性脑挫伤、弥漫性轴索损伤和脑疝是预测tbi致CIRCI的独立因素。我们和其他人之前的研究表明，40%的TBI患者会出现下丘脑出血或梗死，43%的TBI患者会在1周内死亡。血脑屏障的破坏以及下丘脑室旁核的神经元凋亡被认为是tbi相关的hpa轴功能障碍的病理特征。糖皮质激素受体-胞内的下调和糖皮质激素受体-a的上调被认为是糖皮质激素抵抗的基础，可能也有助于CIRCI的进展;但在急性TBI患者中，这一假设仍有待进一步验证。

广泛使用的促肾上腺皮质激素刺激试验假设HPA轴功能障碍是由肾上腺功能不全引起的。然而，在TBI患者中，HPA功能障碍主要是由下丘脑或垂体不足引起的。目前尚无诊断TBI患者hpa轴功能障碍的金标准试验。因此，我们使用地塞米松抑制试验来测量下丘脑和垂体对外源性地塞米松的反应的负反馈。当它们在外周血中的水平升高时，皮质类固醇会引发下丘脑的负反馈，导致促肾上腺皮质激素释放激素的分泌减少，以及脑下垂体，导致促肾上腺皮质激素分泌减少，这两者结合在一起会降低血液中的皮质醇水平。因此，负反馈环的消失表明HPA轴功能受损和CIRCI的存在。

CIRCI的发病率在不同类型的危重疾病之间存在很大差异，其存在一直与死亡率相关。最近的临床试验表明，hpa-轴功能障碍可在50%至70%的创伤患者中发现，死亡率约为34%，与治疗无关。我们发现52.2%的严重TBI患者有CIRCI，而TBI相关的CIRCI不仅与死亡率增加密切相关，而且与肺炎、消化道出血等更常见的并发症密切相关，这些并发症也与TBI患者的不良预后有关。然而，尽管有败血症的患者被排除在本研究之外，有CIRCI的患者发生肺炎和消化道出血的比例明显高于无CIRCI的患者。本研究不致力于探讨CIRCI与肺炎、消化道出血的因果关系;然而，TBI、HPA功能和感染之间的相互作用仍需进一步研究，因为它们的相互作用可能会影响TBI患者的治疗和预后，尤其是严重创伤患者。与流行病学研究结果一致的是，压力剂量氢化可的松的使用降医院获得性肺炎的发生率，并与实验性脑外伤大鼠的CIRCI发生率和死亡率低相关。综上所述，CIRCI患者的HPA轴功能降低，更容易发生肺炎和消化道出血，从而导致更高的死亡率。

这项研究有几个局限性。首先，该研究在确定损伤后其他时间点是否也能观察到类似的结果方面能力有限。这些发现可能与脑或血液中细胞因子水平的变化有关，而细胞因子水平的变化可直接影响下丘脑的功能，也可能与部分动脉血氧和二氧化碳压力的变化有关，而这些变化是脑损伤演变过程中的关键因素。第二，使用单变量分析进行亚组分析，这可能不足以表明哪些因素影响损伤的严重程度。尽管存在这些局限性，本研究提示CIRCI在TBI亚急性期常见，且与不良预后密切相关。

我们的发现有几个临床意义。首先，重型颅脑损伤患者，特别是低血压、出血性脑挫伤、弥漫性轴索损伤和脑疝患者，必须重视HPA轴的功能。其次，地塞米松抑制试验可能是临床评估亚急性期TBIHPA轴功能的方法。第三，适当的皮质类固醇的补充可能是必要的，以提高TBI患者的生存率CIRCI。因此，这些结果需要更多关于CIRCI的潜在机制以及TBI患者CIRCI的早期发现和治疗的研究。

结论

这些发现表明，在外伤性脑损伤的亚急性期，严重疾病相关的皮质类固醇不全是常见的，并且与不良预后密切相关。地塞米松抑制试验是评估下丘脑-垂体-肾上腺轴功能和诊断严重疾病相关皮质类固醇功能不全的创伤性脑损伤患者，特别是低血压、出血性脑挫伤、弥漫性轴索损伤和脑疝的实用试验。急性创伤性脑损伤的亚急性感染可能是危重病相关皮质激素不全发生发展的重要因素。

在临床工作中，我们常常会感觉到，重型颅脑创伤患者存在一些内分泌功能障碍的表现，包括皮质醇水平减退等，但具体发生情况如何鲜有报道，也少有研究对其危险因素进行评估。这项医院张建宁教授牵头的多中心研究，为我们对于重症颅脑创伤患者下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的临床研究带来一些新的认知。

NeuralRegenRes.Jul;15(7):–.

译者简介

陈龙，医院虹桥院区ICU主治医师，医院支援武汉医疗队第三、四纵队队员，从事神经外科及神经重症专业十余年。

华山神经重症

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