衡道丨笔记白求恩middot肿

「白求恩·肿瘤病理学社」项目由白求恩公益基金会发起，旨在提升相关疾病病理诊断的规范化，进一步扩大和实现精准治疗前的准确诊断。

医院的项珍珍老师带来肺癌病理诊断系列课程《「肺」常病理时间》第五讲：《Lepidic的故事及日常工作的挑战》的配套学习笔记。

医院

主治医师

项珍珍

一、Lepidic的故事

诞生

年：诞生于加拿大。JohnGeorgeAdami,MD,加拿大McGill大学首任病理系主任，也是新词lepidic的创造人。Adami在《病理学教程》一书中提出lepidic，并将其定义为表面被覆细胞起源。

年：Adami在多伦多病理学会会议上首次使用。

沉寂

成熟

：HerbertSpencer在《肺病理学》（年出版）中描述lepidic现在的定义—肿瘤沿着完整的肺泡壁生长。

：Lepidic含糊出现于Carter和Eggleston主编的AFIP(第二版)。

：Lepidic变化的定义明确出现在AFIP(第3版)。

词源上Lepidic与昆虫学无关。

定义

肿瘤细胞沿着完整的肺泡表面增殖，没有间质及血管的侵犯。

References

?ArchPatholLabMed.;:–

?TravisWD,BrambillaE,NoguchiM,etal.:internationalmultidisciplinaryclassificationoflungadenocarcinoma.JThoracOncol.;6(2):–.

?AdamiJG.PathologicalNotes.Montreal,Canada:JohnLovellSon;.

?AdamiJG.Ontheclassificationoftumours.JPatholBacteriol.;8(2):–.

?AdamiM.J.GeorgeAdami,aMemoir.NewYork,NY:ConstableandCo;.

?AdamiJG.PrinciplesofPathology.Philadelphia,PA:LeaFebiger;.

?SpencerH.PathologyoftheLung(ExcludingPulmonaryTuberculosis).NewYork,NY:Macmillan;.

?RussellDS,RubinsteinLJ.PathologyofTumoursoftheNervousSystem.London,England:Arnold;.

?GouldSE.PathologyoftheHeart.Springfield,IL:CCThomas;.

二、日常工作中的挑战

术中冰冻

AIS/MIA及浸润性腺癌的诊断及鉴别诊断；

黏液性肿瘤的诊断及鉴别诊断。

冰冻诊断思考流程

Step1：取材是否准确，有无取到目标病灶？

Step2：良性肿瘤或者恶性肿瘤以及恶性肿瘤的浸润范围？

细支气管腺瘤？硬化性肺细胞瘤？

浸润性腺泡？肿瘤细胞沿原有肺泡生长？浸润范围？

Step3：原发？转移？

1、关于取材

Case1：

周围软组织型肿块，CT诊断恶性，镜下病变中央见较多炎细胞浸润及脓肿形成，坏死，周围见阻塞性肺炎改变。

再次取材，沿着支气管壁剖开，见支气管腔内隆起型肿块，冰冻诊断为鳞状细胞癌。

启示：冰冻取材很重要，遇到阻塞性肺炎一定要剖开支气管，寻找阻塞原因。

Case2：

镜下见较多组织细胞及泡沫细胞聚集，淋巴细胞浸润，初步印象为良性病变。

深切后可见，成片肿瘤细胞巢，为鳞状细胞癌。

启示：冰冻取材很重要，取材位置、冰冻制片都很重要。

2.AIS?MIA?IAC?

Keypoint:认识各种组织学构象

Case1：AIS

AIS：未见明确间质浸润

Case2：AIS

Case3.MIA

Keypoint：回答1.有浸润么？2.浸润灶在哪里？

Case4：MIA

间质活跃贴壁生长区域

左边为浸润，右边贴壁生长

浸润性区域

Case5：间质玻璃样变性

Case6：IAC

总结

冰冻诊断小的GGO（尤其1cm）：低倍镜下看组织结构、与周边关系，高倍镜下观察细胞的异型性、密度。

参考:

早期肺腺癌诊断若干问题张杰中华病理学杂志年9月第45卷第9期

3.肺黏液性肿瘤

CASE1：石蜡

CASE2：冰冻

第一次取材，大部分为黏液，镜下见少量成簇黏液细胞，是黏液腺癌吗？

CASE2

再次取材，上皮细胞成分变多，大量黏液背景，伴淋巴细胞浸润，中央可见纤维增生的间质中见黏液腺体，腺腔钝圆，上皮细胞排列规整，可见纤毛。

绿色区域：柱状及立方上皮增生，局灶呈乳头样。

蓝色区域：出现乳头样区域，假复层纤毛柱状上皮。

P40

大量黏液，反应性淋巴细胞增生，黏液腺体柔和，腺腔钝圆，可见双层细胞，纤毛及乳头状结构，免疫组化可见基底层细胞。

CASE3

大量黏液背景，中央见疤痕，可见扩张腺体，注意观察疤痕中间区域，腺体呈不规则型，扭曲，浸润性生长。

腺体大小不等，扭曲、呈锐角，有的腺体呈出芽样生长，局部可见细胞层次增多，细胞形态较一致，核有异型。

本例为浸润性黏液腺癌。

CASE4

低倍镜：黏液肿瘤细胞簇，伴大量黏液分泌；

高倍镜：比较单一肿瘤细胞，部分区域见肿瘤细胞排列失去极性，大小及形状不一致，排列拥挤，未见明确基底细胞；

免疫组化：MUC5AC（+）、P63（-）。

诊断：浸润性黏液腺癌

CASE5

细支气管腺瘤恶变？

细支气管腺瘤（bronchiolaradenoma，BA）

特点：有连续的基底细胞层（p40+，CK5/6+）

近端型BA

远端型BA

所谓“Ciliatedmuconodularpapillarytumor”（=近端型BA）：良性周围型结节，由增生的纤毛柱状细胞、黏液细胞和基底细胞组成

临床特点：

周围型，1cm小结节；

无症状，体检；

中年，较年轻；

惰性行为，预后好；

影像学：

小、周围型、实性或部分实性，轮廓不规则；

常误诊为腺癌；

治疗：

手术切除；

组织学特点

纤毛柱状细胞、黏液细胞和基底细胞，腺样或乳头状增生；

病病变变边边缘缘肺肺泡泡腔腔内内充充填填黏黏液液；

偶尔黏液侵入周围肺实质；

肿瘤内支气管血管束或中等大小肌性动脉穿过。

免疫组化：

p40/p63标识基底细胞，偶尔基底细胞中混杂CgA/Syn+细胞；

MUC5AC纤毛细胞局灶+；

分子检测：

BRAF-VE突变；

AKT1突变。

鉴别诊断

黏液腺癌：

缺少纤毛细胞连续的基底细胞层；

核异型性核分裂；

黏液表皮样癌：

有中间型细胞，无纤毛细胞或基底细胞层；

多中央型；

细支气管化生：

不引起肺实质主要结构改变；

主要镜下发现，大体不形成明确可见病灶，CT没有明显病变；

胶样癌：

缺少纤毛细胞连续的基底细胞层；

黏液中漂浮单个肿瘤细胞或小细胞簇。

总结：诊断BAchecklist

其实：鉴别诊断不易，尤其冰冻。

我们的体会：概念出发，寻求本质。

低倍看结构（异型）；

高倍看细胞（异型）。

并不是万能，疑难待石蜡。

参考：

细支气管腺瘤：易于癌混淆的良性肿瘤

王恩华中华病理学杂志,48(6):-

细支气管腺瘤病理诊断若干问题

张杰等中华病理学杂志,49(6):-

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