年轻男子疑肺炎复发,不明积液成真凶

与体格检查和胸部摄片相比，床旁超声已被证明能更准确地检测和描述胸腔积液。

病例介绍

患者，男性，0岁。一月前曾因右侧肺炎于外院就诊，经右胸穿刺及抗生素治疗后好转。近期再次出现咳嗽及咳黄痰，伴呼吸急促、畏寒、发汗等症状。平素有滥用药物史（包括阿片类药物及烟草）。生命体征除血压/65mmHg外，其余都正常。实验室检查示：白细胞计数正常范围内，血红蛋白8.9g/dL、血小板计数稍高：88/mL。

图1：胸部CT示右侧局限性胸腔积液伴被动性肺不张思考

从CT上看，这名患者右胸出现了一个较大的包裹性积液。究竟是什么原因导致的呢？患者年轻男性，尚无明确的证据指向结核或肿瘤两大常见病因。

目前出现的咳嗽咳痰症状加上既往的右侧肺炎及胸腔穿刺病史似乎提示感染未愈、脓胸形成的可能。当然也不排除滥用药物引起的胸腔积液，但此种情形以双侧漏出液为主。为了进一步明确积液的性质，于是进行了床边B超。

视频1：床边B超影像

那么问题来了！

问题1：床边B超的影像提示了什么？

图2：B超影像图示

从视频上可以看出，不同回声的液体和组织混聚在一起，提示形成了脓胸。问题2：从B超上看，脓胸处于什么阶段了？

视频2：不同阶段脓胸的典型超声表现

脓胸是一个渐进性的病理过程，包括急性渗出期、纤维脓性期和慢性机化期。对比上面视频显示的不同阶段脓胸的典型超声表现，不难看出，此例患者已形成机化。

后续治疗

接下来，自然进行了超声引导下穿刺，共抽出20mL稠厚的脓性液体。图：超声引导下穿刺抽出的脓液细菌培养示中间型链球菌生长，细胞学涂片见富含中性粒细胞的纤维素性渗出。经胸外科会诊后，患者接受了胸腔镜手术。术后病理示化脓性炎症伴致密胶原组织及肉芽组织增生。

讨论

这例右侧脓胸的病例看上去平淡无奇，为何能登上《CHEST》呢？因为这再一次凸显了床旁超声在胸腔积液诊治中的优越性。回过头来看这个病例，仅从CT影像上很难看出积液的组成性质、内部是否有分隔等情况，最终依靠超声影像和超声引导下穿刺才得以明确诊断。与体格检查和胸部摄片相比，床旁超声已被证明能更准确地检测和描述胸腔积液。Svigals等人比较了66名患有复杂性胸腔积液的患者，发现超声检查的诊断特异性为90%、敏感性为60%；而CT虽然敏感性有76.9%，但特异性仅为65%。这也符合临床中时常会碰到的困境，为何CT明明显示有大量胸水，却什么也抽不到？（链接：明明有中到大量胸水，为什么抽不到？）床旁超声面对胸腔积液时的另一个优势是可以引导介入性操作。超声可以评估皮肤到脏层和壁层胸膜的距离，判断胸腔穿刺引流是否安全，降低穿刺过程中出现气胸、出血等并发症的风险。此外，超声还可引导细针活检对各类胸水进行快速、安全的取样，用于结核、恶性胸水等鉴别诊断。鉴于超声在辅助诊治方面的优势，且价格低廉、没有辐射风险，作者最后呼吁应该让更多的临床医生，尤其是内科医生，得到更充分的培训，拥有更好的设备。简而言之，我要床边B超，打钱！参考文献：[1]HarisPatail,BS,HassanPatail,MD,SaharAhmad,MD,AManinHis0sPresentingWithShortnessofBreathandProductiveCoughAfteraRecentPneumonia.ChestJournal.MarchVolume,Issue,Pagese91–e9.本文首发：医学界呼吸频道本文作者：一只毒鱃责任编辑：施小雅

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