第一节nbsp定义和诊断标准

尽管有大量的术语用来描述不同阶段的意识状态，但其中很多并没有可操作性（表25-1)。意识障碍的误诊率大概在15%～43%，也就不足为奇了。鉴于此问题，年，在Aspen神经行为会议的赞助下，组建了一个多学科合作团队，其主要目的就是制定出关于昏迷、植物状态以及最小意识状态的较为共识的诊断及预后标准。后来Aspen团队所制定出来的建议得到了美国物理医学与康复学会，美国神经外科医生协会，美同康复医学会，美国脑损伤协会以及儿童神经病学学会的认可。Aspen团队制定的最小意识状态的定义及诊断标准于年在美国权威的神经病学学会杂志《神经病学》上发表。

表25-1关于意识障碍的术语

无动性缄默症最小反应状态

去大脑皮质综合征永久胜植物状态

昏迷持续性植物状态

睁眼昏迷昏迷后无意识

脑死亡稽延性昏迷

去大脑状态稽延性创伤后的

无意识

低水平植物状态

最小意识状态

一、昏迷

昏迷是一种无意识的病理状态，在这种状态下，患者保持闭眼状态，而且不能被唤醒。昏迷大多由于严重而广泛的双侧大脑半球皮质或皮质下白质损伤，双侧丘脑损伤或旁正中盖损伤所致。目前仍被大家广泛认同的昏迷临床诊断标准主要是年由Plum和Posner制定的。昏迷定义的特点是完全地丧失本能或刺激诱导的觉醒能力。虽然给予伤害性刺激仍持续闭眼，而且脑电图上也显示没有睡眠觉醒周期。在检查上，不能见到有目的的运动行为，对命令无反应，缺乏对语言的接受和表达能力。昏迷是一种自身限制状态，初始损伤的幸有者通常在2-4周苏醒。

二、植物状态(VS)

30多年前，Jennett和Plum第一次提m“植物状态”之后，就一直受到争议。因为这个词本身被认为是没有价值的，而且临床医师们对这个诊断的预后参数指标都不能达成共识。目前推测植物状态是一种对自身和周围环境的知觉缺乏状态，尽管保留了自身觉醒和刺激后觉醒的能力，但没有与他人相互作用的能力。通常VS是一段时间昏迷的结果，但是也可以由发育畸形所导致或者表示进展性变性或代谢性障碍的顶点。损伤原因决定了神经病理学基础。创伤后VS中最多见的是弥漫性轴索损伤。血管性的VS大多和正中旁的丘脑损伤有关，弥漫性皮质层状坏死往往继发于缺氧性脑损伤。当患者对视觉、听觉、触觉或伤害性刺激无法做出持续、重复或有意识的行为反应，无法对语言理解和表达时，就可以诊断为VS。与昏迷不同的是，VS患者可以出现间断的觉醒状态，比如睁眼，提示网状系统的功能处于修复状态。

持续性植物状态(PVS)这个术语同样也是备受争议的，一部分原因是由于在医学文献中的应用不一致。目前最通用关于PVS的标准是年美国神经病学学会(AAN)发表的：外伤性或非外伤性的脑损伤1个月后仍处于植物状态就可以诊断为PVS。在回顾已发表的关于PVS的文献后，AAN又引进一个新的术语，永久性植物状态，并建议这个术语可以用于非外伤性的脑损伤3个月后以及脑外伤的12个月后仍处于植物状态的情况。持续性植物状态和永久性植物状态的区别在于，意识是否可能恢复到预期点。

根据ANN确定的标准，PVS是一个诊断术语，并不意味着不可逆。考虑到PVS临床应用的不统一，及外伤后1个多月仍处于植物状态的患者在3-12个月恢复觉醒状态具有较高的发生率，Aspen团队建议PVS这个术语可以被弃用。同时，他们提出，当诊断VS时，应该同时常规描述损伤程度，及损伤持续的实际，因为这些因素都可以提供预后信息。

三、最小意识状态(MCS)

最小意识状态是一种意识状态的严重改变，这种状态指人体处于一个最低程度但具有对自身或周围环境的感知能力。MCS通常反映的是过渡状态，从昏迷或者VS或者神经变性疾病（比如阿尔茨海默病）的进行性退化的意识状态的恢复。虽然这个状态的自然过程和长期结局并不是十分有特征，但是自从年有了明确定义之后，至少发表了10篇关于MCS的文章。最近，Jennett及其同事对尸体进行了全面分析研究MCS相关的神经病理基础，他们发现典型的损伤剖面，包括2～3级的弥散性轴索损伤及多灶性的皮质挫伤，有时伴随着丘脑损害的症状。与诊断为VS的患者对比，MCS的丘脑损害显著的比VS要少，MCS大概有50%，而VS有80%左右。根据上述的发现，MCS表现为具有更少的大脑皮质和丘脑之间的联系，这可能是导致MCS患者保留一定认知过程能力的原因。

MCS的诊断必须满足下列条件之一：

①执行简单指令；

②可理解的言语表达；

③出现可辨别的姿势或言语反应表示“是／否”（不要求准确）；

④相关环境刺激触发的动作或情绪反应，而非反射活动。

第四条标准的例子包括：对带有感情色彩（如家人照片），而非中性刺激（如物体照片）产生微笑或者哭泣反应；对特殊言语鼓励出现直接的发音或姿势反应；准确融入其直接视野范同内的物体；可操作手中的物体；持续的视觉凝视或眼球跟踪运动。

在对MCS的诊断中，考虑到行为观察的频率和复杂性是重要的。当有残留的认知存在时（例如不连贯的视觉跟踪），MCS的诊断要求连续再次评定。在MCS相对的上下限范围中，有复杂认知行为（如跟随指令）的患者属于MCS的上限。

在MCS的分类中，有一类亚患者，无论从实践还是理论观点上其行为特点都很难区别。有些MCS患者很少有始动行为或是对周围环境的反应，但在特定环境下，会出现复杂认知过程的行为（例如反命令而行或执行／不执行命令）。通过测试，这些个体显示出显著行为波动性并不罕见。我们最近评估了一个患者，他能在最初的测试中对一系列“是／否”的问题提供可靠的反应。在24h后的测试中，对同一问题的反应则是不一致的也是不可靠的。对于很少有复杂反应的患者是否能归属于MCS仍值得探讨。而对在这类患者身上出现的极低的行为反应是否主要由于感知局限性，运动功能障碍，意志缺失或意识水平清醒程度做出判断是十分困难的。

四、脱离MCS

脱离MCS是以恢复相互交流或者功能性使用物体作为标志。与MCS截然相反，脱离MCS要求有对目标对象运用或者沟通交流的可靠而一致的证据。可通过语言反应、姿势方式或辅助的设备等进行沟通交流。“功能性使用物体”要求对所呈现的事物具有辨别能力（例如将梳子置于头部，将牙刷放入口中等）。必须排除病人的失语症及失用症，因其可导致或诱发病人不符合具有可靠的交流能力或功能性使用物体的标准。

近10年研究证明对意识障碍的术语表达已经获得了一致的意见。这是确保准确诊断以及促进有效治疗效果的重要一步。除非在实验研究及临床研究中采用共同的参考标准，否则很难克服评估意识障碍时的困难。

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