第六节老年脑外伤患者的综合管理和治疗

（十）行为及认知

痴呆影响着3%-11%65岁以上的社区居民，20%-50%85岁以上老年人以及近60%的百岁老人。脑外伤是痴呆的众多病因之一。因此，确定其伤前自我动力、行为和精神状态对于设定脑外伤后认知功能恢复的合理目标具有很重要的意义。

老年人典型的恢复模式与年轻人并无明显差异，一般过程包括起初较低觉醒状态、随后患者出现过度觉醒，最终回到一个不问于外伤前的基础觉醒状态。Goldstein筹配对比较了22个社区生活的50岁以上脑外伤患者，在年龄、性别和教育程度均匹配的情况下发现脑外伤患者言语和非言语学习能力、表达性言语、执行功能和抑郁均不如同龄人。通过预防继发损伤、治疗并发症及疾病、靶向药物干预及环境改造安全可使患者顺利度过上述各个不同阶段。努力使患者院后回到熟悉的环境，使用熟悉的日历和记忆辅助工具可激发积极性、代偿行为和认知缺陷。

（十一）注意力

觉醒及注意力减少常见于DAI（弥散。陛轴索损伤）、缺血缺氧性损伤及额叶深部或侧后方损伤。觉醒能力低下的特征是即便充足睡眠及足够强度刺激下，仍难以维持觉醒状态。而注意力低下特征是在充分清醒时仍不能参与交谈或者完成自理。两种缺陷都会妨碍恢复进度。通常临床处理包括使睡眠觉醒周期正常化、建点日程表、减少有镇静副作用药物的使用以及减少环境干扰。无冠心病老年人注意力缺陷可使JH数天内即可起效的哌甲酯。著注意力不集中伴运动迟缓及僵直，可使用卡比多巴／左旋多巴，治疗1-2周即可见效果。金刚烷胺、莫达芬尼及SSRI是常用的安全药物但起效较慢。

（十二）烦躁

中等及严重的约有1/3中重度脑外伤患者发生坐立不安及躁动，从而影响安全性、患者参与日常生活活功尤其是康复训练的能力。躁动行为量表(ABS)和评估清单可量化评估患者某些特定行为，是监测躁动随时间变化特征十分有用的工具。出现躁动的脑外伤患者更容易出现心理调节障碍，出院后需监督或者人住专门护理机构等。临床治疗策略包括行为计划、使用包有软垫的床铺等环境改造、联合治疗的结构式治疗、一对一看护、适当的疼痛控制及特定目标行为的药物治疗。常用药物包手舌非镇静类抗惊厥药、三环或杂环抗抑郁药、金刚烷胺、β受体阻滞药和非典型类抗精神药。一般认为苯二氮革类是安全药物，但可导致逆理性躁动，增加意识模糊和健忘的程度，尤其是镇静作用消退时。

（十三）心情情绪及睡眠改变

抑郁在脑外伤发生后头2年的发生率为20%-70%。虽然对于普通人群来说，老年人抑郁的发生率较低，但研究发现脑外伤患者抑郁发生率与年龄并无明显关系。此外，抑郁发生率与脑外伤的严重程度以及残疾水平也无明显关系。

睡眠异常属于觉醒和注意力障碍的表现，因此使其恢复正常对于调控患者的情绪具有重要意义。干扰觉醒-睡眠周期的因素包括正常睡眠被医护人员或其他患者打断、镇静药物的负面效应、疼痛以及睡眠环境不佳等。这些部分可以通过平衡各种日间活动、调整规律化的睡眠时问，尽量减少夜问的干扰以及良好的昼夜生活规律得到改善。可以试用低剂量艾司佐匹克隆、唑吡坦或扎来普隆等改善入睡同难，如果使用3-4周或以后效果仍不佳而需要长期使用时，选择曲唑酮会更合适。苯海拉明和安泰乐属二线药剂，但因其可致尿潴留应谨慎使用。苯二氮革类常导致老年人某些异常反应，三环类抗抑郁药则容易引发直立性低血压和尿潴留，患者的耐受性一般都较差。

心理咨询适用于大多数患者。子女及孙辈子女一起参与治疗性或娱乐性活动是最有效的治疗方式。通过让患者早期治疗性外出、对患者家庭内或社区功能进行评估有助于调动患者参与治疗的积极性。短效药哌甲酯（利他林）可同时改善觉醒和注意力从而减轻抑郁症状。SSRI类是老年人常规安全使用的一线抗抑郁药，因为这些药物的副作用小也具有一定治疗作用。一般服用后3～6周开始起效。考虑到老年患者常存在多种伴发疾病，因此选择药物时需要注意药物间的相互作用及副作用。

（十四）安全判断

出院后，脑外伤前身体状况、脑外伤引起的认知、力量、平衡和感觉障碍常威胁到患者出院以后的安全。对上述功能缺陷的认识程度以及患者对功能障碍的适应能力决定其在家庭内生活时所需要的监护程度。对继发于跌倒或蹒跚发生的损伤的预防一般需要出院后进行严格的看护和某些特殊资源。详见年龄和结局中关于监督随时间变化的有关章节。

（十五）权限和能力

各种急慢性认知、行为和交流障碍可能会影响到任何其对健康卫生和经济问题的决策能力。行为能力作为法律名词，表示患者或个体进行自我决策的权利；而能力是医学名词．用来表示个体传达与执行个人意愿的生理及认知能力。因此进行行为能力与个体能力评定时建议由相关医生、心理学家、作业治疗师以及言语治疗师共同对患者进行全面评估，评估一般包括空间及言语定向、理财、交流及推理能力等。一般来说．老年患者比年轻患者更有可能已经建立了律师代理关系，这样的方式有助于老年患者做出医疗服务或与经济有关的决定。如果没有代理律师，则可以根据所在州或省的政策指南指定恰当的人选为患者做有关决定。必要情况下，电可以由法院指定的临时或永久代理委员（会）做出有关决策。

（十六）性能力

当今社会的主流信仰往往忽视老年的性需求和能力，康复治疗阶段也往往如此，尤其是在患者出现新发残疾时。性能力包含自我感知、情感、爱情的表达、维持夫妻关系的能力、恰当的性行为和性别角色的社会知识。脑外伤恢复早期，老年人比年轻人更不容易接受对性能力方面的评价。正常衰老过程中必然会出现阴道黏膜、勃起和性高潮表现方式上的生理改变。性需求也可能会发生双向改变，既可能会在兴趣和需求方面减少，也可能出现一种自我冲动不受控制的行为模式。因此，对老年人性及夫妻关系间可能存在的问题进行筛选也是临床面临的重要问题。由于性关系的多面性，增强全面沟通和交媾能力的技巧是最有效的治疗。西地那非、他达拉非和伐地那非，虽然对脑钋伤后常见的勃起障碍有效，但常因伴发冠心病和高血压而禁用于老年患者。

（十七）自理

自我照顾能力恢复的常规康复原则对老年脑外伤患者同样有效。但老年人在学习“分解技巧”（任务的一小部分，比如单纯的活动范围练习）的积极性上可能存在一定问题，而更容易完成任务为导向的治疗。因此，了解患者受伤前的习惯和生活方式对有关治疗内容的安排具有重要意义，同时，在医院治疗环境中设置一些患者熟悉的穿衣和自我修饰工具也很重要。典型的辅助设施改造建议包括针对上身无力、灵敏性下降及关节活动障碍的支持或承重工具；针对躯干平衡和灵活性障碍的长柄、取物装置；补偿平衡和力量低下的浴室安全辅助（扶栏、浴盆或者淋浴登、手执式淋浴头、加高的马桶座或便椅）。家庭管理技巧包括生理表现和组织能力，也有可能需要改良。

（十八）转移移动能力

老年人安全行走面临的挑战包括如何适应视力、外周及中枢感觉、平衡、力量和整体耐力方面的减退。慢性关节炎、关节肌肉僵硬是老年人更为多见的问题。老年患者的室内转移能力可能通过有康复小组的成员对其居住环境的建筑障碍（门口、楼梯、地面覆盖物）、家具安置、自然和人造光线是否充分等进行评估以及必要的改善得到提高，另外，对护理人员进行相应知识的教育也有一定帮助。

社区步行能力的治疗日标包括路线规划、转移身体、通过不同地形如人行道、草地、路牙石及楼梯完成从一个地方到达另外一个地方的能力。在政府的支持下，全球范围内为残疾人提供的公共交通工具日益增加。社区移动能力技巧训练的基本原则是先着手于熟悉的路线和日程生活规律，再逐步进展到新环境下路径的寻访。

（十九）驾驶

脑外伤后安全驾驶能力必须考虑老年人受伤前的驾驶能力及新发残疾对其影响。一些地区的交通安全主管部门要求医护人员就患者所存在躯体和认知状况及其对患者驾驶能力和安全性向卫生部门或机动车管理部门提交报告。机动车管理部门的政策应地而异，即便在同一个州也可能会有不同。部分州／省可能会在接到医护人员汇报后吊销患者的驾驶证。患有癫痫、认知及运动障碍的患者则要进行更为严格的面试等检查程序，以确定是否可以继续拥有驾照。虽然第三方商业保险或政府保险一般不会支付有关费用，除非是由于工伤事故或服役期问出现的损伤，但仍有必要对患者的驾驶能力进行全面评估。认知和生理测试会有助于判断一位无明届肌力、感觉和视力障碍患者的驾驶能力。但尚无任何测试可替代实际路考来确保驾驶安全性。

（二十）娱乐及职业

对老年患者外伤前娱乐或业余活动的兴趣爱好进行的全面捌查是很有必要的。在需要的情况下，可以通过细小改良即可重新恢复坐位活动。随后参与社交性活动或融入社会已成为患者最主要的休闲活动，而且可能对物质的要求最少。在康复机构和社区中恢复同队活动对减轻患者的孤立感有重要作用。

老年脑外伤患者恢复工作的比例是很小的。对仍具有工作能力的患者来说，需要根据在工作场所内能借助的辅助条件来确定现实的工作目标。患者无法回归原来工作时，可以考虑提前退休或者兼职做志愿者工作。

（二十一）案例

AR，73岁，已婚男性，休假时从宾馆楼梯上摔下，头部着地。即刻意识丧失，双下肢不能活动，明显的头皮撕裂。急诊室评估格拉斯哥昏迷量表12分，并恢复双下肢主动活动。头部CT提示枕骨及颅底骨折、多发脑挫伤、硬膜下及蛛刚膜下出血。上述损伤均不需手术干预。伴发损伤包括右侧血胸、肺挫伤、l级肝裂伤、C5~7椎体骨折胸腰骶部骨折、双侧耻骨支骨折。既往患有心肌病（可能继发于酗酒），射血分数(EF)30%-35%，去年发作过一次室性心动过速，患有痛风以及结肠癌病史10年。MBA毕业，退休前担任建筑公司董事长，目前与50岁的妻子住2层小楼。爱好网球和旅行。

一开始急诊行气管捕管和气管切开术，T3~12椎板切除术、内固定及植骨；C3~7后固定及腰骶部内固定。外伤3周以后拔管、意识状态好转能准确执行指令。该患者未行升颅手术。

外伤后4周经由急救1医院并开始接受作业、物理和言语治疗。2d后因充血性心力衰竭加重而再次行机械通气辅助呼吸，直到2周后重新调整心脏药物后逐渐拔管。

伤后6周因转移和自理完全依赖评为Ran-cho5级收住急性康复部门。查体发现患者言语流畅。人物、地点定向力正常，当时因跌倒而住院。双上肢肌力对称，徒手肌力测定肩部肌力5级，肘部、腕部、手部肌力均为4级，骨间肌无力但无手指活动受限。双下肢髋、膝肌力对称，分别为1级和2级，左踝肌力2级、有踝肌力1级。感觉检查提示踝部以下袜套样感觉丧失。气管切开处已出现大部分时问堵管。

外伤2个月后患者在观看电视转播温布尔登网球公开赛过程中发现外伤后遗忘症状消失，转播时间表的记忆帮助患者恢复了其时间、日期定向力。神经传导试验中等程度的多发性外周神经病变伴右侧腓神经损伤。脱去弹力长筒袜后患者出现晕厥反应．测得收缩压仅为70mmHg。经4.5周康复后，患者能独立进食、修饰及使用尿壶，但需要时间比正常较长。穿T恤衫需要监督，穿裤和下身清洁仅需25%辅助，非平面转移需使用滑板。能连续推动轮椅l00ft(lft=0.3m)，并能在平行杠内或使用助行器行走。出院后继续上门家庭内康复治疗3周后开始为期2个月的门诊治疗，可使用前轮助行器或手杖并佩戴有踝足矫形器（AFO)室内步行或短距离户外步行。出院数月后，患者恢复经济事务管理能力，甚至可以和妻子朋友外出旅行。目前患者最大的困扰是因多发性外周神经病变所致腿脚疼痛。1年后患者仍希望可重新打网球。

AR的病史中存在众多预后不良的征象，包括既往有症状的心肌炎、需手术治疗的多发骨折以及长时间的外伤性遗忘。然而，患者接受了极好的医疗和康复护理，有良好的家庭支持以及超越生存要求而发挥医院。他的治疗经过及恢复表明协调良好的医疗系统如何能使患者恢复到最理想的状态，虽然期间也存在一些不足之处。

（二十二）脑外伤、载脂蛋白E4及痴呆

载脂蛋白E4(APOE-4)是主要分布于大脑及脑脊液中的一种载脂蛋白，一般认为APOE-4在外伤后炎症反应和神经元修复中发挥重要作用。它是单基因产物，与年龄相关的认知缺陷、神经元突触比例减少、神经毒素敏感性增加和海马萎缩有关。有脑外伤病史和APOE4等位基因的患者罹患阿尔获海默病的发病率为常人10倍，而仅有APOE4的只有2倍，仅有脑外伤病史者的发病率不增加。Nicoll及其同事检查了90名已故严重脑外伤患者大脑后发现，所有APOE纯合子基因型患者都生成β型淀粉样斑块(BAP)；52%生成BAP的患者至少有一个APOE4等位基因，而没有生成BAP的患者中仅16%有APOE4。Teas-dale及同事分析了89名存在或不存在APOE4等位基因的脑外伤患者。结果发现，存在等位基因的患者中6个月后发生死亡、植物状态或者严重残疾的比例为57%，而无等位基因的仅占27%。因此，存在APOE4等位基因的，尤其足以纯合子形式存在的脑外伤患者预后更差。存在APOE4等位基因的患者，自发性非动脉瘤脑血、粥样硬化性血管病及蛛网膜下出血后预后也更差。上述研究对象几乎均为生活在西欧的人群，考虑到人种差异及环境差异，很难将上述结论推广到所有种族和环境。

十、伴罹患脑外伤的衰老过程

文献中关于衰老和脑外伤的研究尚存争议，现有发表文献中已对不同领域进行了研究，包括：阿尔茨海默病(AD)的发病时问、长期神经心理结局、心理／情绪障碍的发生及原因、再住院情况、死亡率、发病率以及心理社会结局和牛活满意度。

（一）阿尔茨海默病

年患脑外伤的一项人群为基础的队列研究中，Nemetz等发现脑外伤患者阿尔茨海默病的发病率并不比普通人群高，但发病时问分别是10年和18年，因此脑外伤可使存在阿尔茨海默病发病危险的人群提前表现出痴呆症状。

（二）神经心理功能异常

年龄增长、记忆力下降、处理速度较慢等与神经心理功能障碍相关，但尚不清楚是否脑损伤后的老化也是如此。

Johnstone等随访研究了名脑外伤患者4年以上并与以年龄为基础的常模数据，分析不同年龄患者认知水平与伤前的下降程度，结果发现脑外伤老年患者神经心理障碍仍然表现为正常衰老的典型改变。Millis及其同事对名中、重度脑外伤患者脑外伤后1-5年的神经心理恢复情况进行了跟踪研究．神经心理测试数据包括正／倒数数、逻辑记忆I、逻辑记忆Ⅱ、记号测验、眼口协调测试、符号数字形状测试、路径寻求测试、雷伊听力言语学习测试、视觉形状辨别、方块设计、Wisconsin卡片分类测试及板槽试验等。结果发现外伤后1-5年神经心理改善情况因人而异，其中22.2%患者出现改善，15.2%患者出现功能减退，而另外62.2%无明显变化。

研究还发现改善程度最大的是认知速度、视觉空间结构以及言语记忆等方面，而功能减退主要表现在需要快速操作和认知灵活性的测验中。

（三）情绪和心理障碍

目前对脑外伤后抑郁症的长剃风险了解甚少。Holsinger及其同事对比了名脑外伤第二次世界大战退役军人外伤后50年内抑郁症发生率并与名无脑外伤退役军人比较后发现，脑损伤军人更容易在随后的几年中出现严重抑郁症，而且目前罹患抑郁症的比例也更高。

脑外伤患者一生中严重抑郁发生率为18.5%，无脑外伤的仅为13.4%。脑损伤退役军人中患抑郁症的检出率为11.2%，而无脑损伤者的比例为8.5%。Thomsen回顾分析40名重度腼外伤10-15年间资料发现，在外伤后3个月到6年出现精神行为者占20%，出现有症状的记忆障碍75%，人格和情感变化的65%，精神集中缓慢53%，社交障碍68%。

（四）住院治疗

关于脑外伤后的健康问题，Marwitz及其同事调查了名伤后1-5年二次住院发生率和原因。二次住院年发生率从伤后1年的22.9%到伤后5年的17.0%。外伤后5年时最主要的再住院原因是维持一般健康状况(36%)，其次为癫痫(18.7%)、精神疾病(16%)以及骨科问题(13.3%)等。

（五）社会心理结局

Corrigan及其同事以95名住院康复后6个月到5年的脑外伤患者为对象研究了脑外伤后前5年的转归情况。转归评估包括：功能独立性评测(FIM)、疾病影响量表(SIP)、医疗结果调查简明量表36(SF-36)、社区融人问卷(CIQ)及生活满意度量表(SWLS)等。结果表明出院5年后患者功能均有明显改善，而且火部分改善发生在出院后前两年。

Mazaux等以电话回访的形式调查了79名脑外伤发生后9年患者的功能结局及生活满意度。结果发现，65%-85%的患者具有独立日常生活活动能力，而仅35%-55%患者能独立处理社会交往事宜。多数患者对其自主水平(67%)、家庭生活(66%)和财务状况(41%)表示满意。而对休闲活动(36%)、职北调整(28%)和性功能(32%)表示不满。

脑外伤国家数据库有名年龄介于岁患者急性期康复出院时、出院后1年及lO年时的随访数据。使用DRS作为综合功能评定最表，结果表明随时间推移，患者的整体能力和独立能力均有明显提高：平均DRS得分从脑外伤康复出院时的5.53(SD2.87)下降为1年后的(SD2.82)，10年后进一步下降为2.14(SD2.65)。外伤后1年时的竞争性就业的比例也从22.5%提高到10年时的29.5%，当然部分患者退休离开工作岗位，但是该数据库为说明单纯是因年龄到线而退休还是因身体健康原因。学龄期患者一般出院后1年至少能恢复部分时间回校学习。但是由于部分患者不能参加随访，因此数据存在一定的偏倚。虽然该随访研究没有设定对照组，我们可以看到脑外伤患者的综合能力和就业率都要比正常人群差（表21-2）。综合上述数据可以得到结论，即使神经功能不再继续恢复，患者的社会功能仍有可能随着时间推移而得到一定程度的改善。

表21-2脑外伤前后生产性活动

（六）死亡率

Shavelle及其合作者对发生脑外伤后1年以上患者死亡的原凶进行了研究，结果现脑外伤患者的死亡率由于循环系统疾病、呼吸系统疾病、窒息及癫痫而有所上升。其中，死亡率在外伤后1-5年最高，明显高于外伤5年以后的死亡率，而且死亡率的升高与活动减少存在明显相关性。活动减少患者的死亡率显著升高并不让人意外，因为众多研究已经表明，久坐的生活方式是与死亡风险增加相关的，尤其是循环系统疾病。

十一、结论

老年人发生脑外伤主要原因包括跌倒、行人与机动车碰撞以及低中速机动车碰撞事故等。工业化国家的人口老化导致该年龄段尤其老年女性脑外伤发病率和患病率增高。老年人脑外伤的脑部病理改变主要表现为硬膜下出血和脑挫伤。因机动车事故中发生的脑外伤可能引起弥漫性轴索损伤。严重损伤常引起死亡，但幸存者一般有望获得较好功能恢复。

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