重症哮喘的机械通气

重症哮喘的机械通气

辛天宇译刘树元校

重症行者翻译组

摘要

重症哮喘患者的管理具有相当挑战性。与疾病相关且具有潜在危害性的并发症包括低氧血症、严重的支气管痉挛、吸入性肺炎、张力性气胸、动态过度充气、低血压、心律失常和癫痫发作。与其他需要机械通气的疾病不同，急性哮喘通常有更好的预后。本综述旨在为临床医师治疗那些需要机械通气的急性重症哮喘患者提供实践指导。除了与气管插管相关的内容外，本文还讨论了呼吸机波形的解读、通气模式的推荐、动态过度充气、允许性高碳酸血症以及体外膜肺氧合和无创机械通气的应用。

一、前言

在美国，每年有多万人因哮喘急性发作而就诊于急诊科。多达4%的患者对传统治疗没有反应，甚至可能需要重症监护病房（ICU）治疗，其中三分之一的患者最终需要气管插管（ET）和机械通气（MV）。与其他大多数需要MV的情况不同，哮喘患者往往有更好的预后，报道的生存率为80%-%。

对重症哮喘患者实施机械通气是一项有挑战性的任务。这些患者可能出现潜在的严重并发症，如低血压、心律失常、肺气压伤、喉痉挛、严重支气管痉挛、吸入性肺炎和癫痫等。需要接受MV的致命性哮喘（NFA）的危险因素包括年轻患者、对正规治疗依从性差、门诊随访差、发病前一年急诊就诊3次以上、近期住院、既往NFA发作和既往MV史。重症哮喘患者进行MV的适应症包括出现发绀表现、高流量吸氧后动脉氧分压（PaO2）仍60mmHg，逐渐升高的PaCO2（高碳酸血症）、心动过缓、持续性酸中毒、意识水平进行性下降、衰竭征象、胸腹矛盾运动、寂静肺和呼吸骤停。由于哮喘急性加重的患者常存在过度通气而致PaCO2降低（35mmHg），因此当出现动脉PaCO2升高甚至正常时提示出现了严重的气道阻塞，常意味着即将发生呼吸骤停。

在本文中，我们回顾和讨论了关于NFA患者管理的实践指导，并描述了基础和高级MV的原则和技术。

二、讨论

1、气管插管及药物选择

气管插管，在局部麻醉的帮助下降低气道反射敏感性，最好是由最有经验的临床医师尝试，因为即使是针对气道很小的操作都可能导致喉痉挛和支气管痉挛的程度加重。哮喘与鼻息肉有密切的联系，因此经口气管插管比经鼻气管插管更受欢迎。由于气道阻力与ET导管半径的四次方成反比，而哮喘的病理学特点主要是支气管痉挛相关的气道阻力增加，因此必须考虑使用能够通过声门的最大直径的ET导管（例如成人导管内径为8-10mm）。较大直径的ET导管也有助于吸痰和支气管镜下清除分泌物。

儿科患者应给予额外的

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