2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治

今天我们结合年新版指南一同总结下社区获得性肺炎的诊断与治疗要点。

作者：张明明

来源：医学界呼吸频道

提到“肺炎”,我们脑海中蹦出了教科书中最经典的“大叶性肺炎”一系列知识点，但临床中极为常见的社区获得性肺炎却不见得能首先“抢镜”,这是因为其病因多样、临床表现各异所致的诊断与治疗的复杂性，今天我们就来一同总结下社区获得性肺炎的诊断与治疗要点。

一、什么是社区获得性肺炎（CAP）？

CAP医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺炎链球菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌。在病毒感染引发的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并细菌或非典型病原体感染。

我国常见病原体的耐药情况：①我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较欧美国家高，对口服青霉素及二代、三代头孢菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高。②肺炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于其他国家，其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素，但目前对多西环素/米诺环素、喹诺酮类仍较敏感。

以上提示临床医生在选择用药时，应根据患者病程长短、病情轻重及是否自行用药情况来选择较为敏感的药物。

二、对于CAP的诊断标准，一起来复习一下

根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南版》CAP诊断有以下标准：

1、社区发病。

2、肺炎相关临床表现：

（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；

（2）发热；

（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；

（4）外周血白细胞10×/L或小于4×/L，伴或不伴细胞核左移。

3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

CAP诊断思路见下图

三、如何评估CAP严重程度？

1、如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构，推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年龄是否超过65岁，具体评分每项1分：①意识障碍；②呼吸频率≥30次/min；③收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg；④年龄≥65岁。

评分：①0分:低危，门诊治疗；②1-2分：中危，建议住院或严格随访下院外治疗；③≥3分：高危，应住院治疗。

2、CURB-65以其简洁、敏感性高，易于临床操作而较为常用，与CRB-65相比，多一项尿素氮≥7mmon/l，其余相同。平复死亡风险时每项1分：①0-1分低危，原则上门诊治疗；②2分中危，建议住院或严格随访下院外治疗；③3-5分高危，应住院治疗。

3、此外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP评分。

4、重症CAP诊断标准

（1）主要标准：①需要气管插管性机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

（2）①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮；⑥收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。

符合以上1项主要标志或≥3项次要标准可诊断重症CAP。

四、CAP抗感染治疗推荐意见

1、首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断。

2、门诊轻症CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。

3、对于需住院治疗的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。

4、对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者推荐联合用药。

5、对有误吸风险的CAP患者优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。

6、年龄≥65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发细菌感染的可能。

8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指征。①通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长；②非典型病原体疗程延长至10-14天；③金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗程可延长至14-21天。

9、获得病原学结果后，进行有针对性的抗感染治疗，即目标性治疗。

此外，辅助治疗也很重要。①监测血氧，出现低氧血症者推荐鼻导管或面罩吸氧以维持血氧饱和度在90%以上。②对于急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建议采用无创通气（NIV）。③存在ARDS者建议气管插管后采取小潮气量机械通气，重症CAP合并ARDS常规机械通气不能有效改善时，可考虑ECMO。

摘自《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》

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