社区获得性肺炎CAP诊治思路之第1步

区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现

肺部感染：

1.多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重；

2.个别患者病情进展迅速，易发生休克；

3.部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现；

4.白细胞总数升高程度较高。

非感染性肺疾病：

1.多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭；

2.除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰；

3.肺部听诊双肺广泛的爆裂音（塑料袋套在嘴上，吹气吸气的声音）往往提示非感染性间质性炎症；

4.胸痛、气急在前，发热在后，肺部阴影和临床胸痛、缺氧不符，有DVT、手术卧床等危险因素，往往提示PE.

区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断

影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据；

重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。

实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。

磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎。

X线表现

相关病原菌

肺叶或肺段实变影

肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌及其他阴性杆菌（包括军团菌）

斑片状或条索状影

肺炎支原体、病毒、军团菌

弥漫性间质浸润影

病毒、肺孢子菌、军团菌

伴有空洞的浸润影

金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、革兰阴性杆菌（包括军团菌）

伴胸腔积液

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌（包括军团菌）、化脓性链球菌

区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查

降钙素原（PCT）：

1.PCT用于协助诊断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。

2.PCT1ug/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%

3.病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2ug/L

C反应蛋白（CRP）：

1.CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关。

2.CRP6mg/L，其诊断CAP敏感性为90%、特异性为38%

区分CAP与HAP：发病地点与时间

社区获得性肺炎

院内获得性肺炎HAP

地点

院外

院内（入院48h内）

院内

发病时间

院外或入院48h内

入院48h后

明确诊断所需时间

发热后2天内约50%患者能诊断为肺炎；发热后4天内约80%能得到确诊

诊断为院内肺炎最早时间为入院后3天，其他依病情、临床表现而有所不同

区分CAP与HAP：患者状况差异

社区获得性肺炎：1.通常发生于非住院患者中，或症状出现前，长期居住看护病房超过14日的患者；2.年龄增长对患者病原体构成存在影响。

院内获得性肺炎：1.高发于久住ICU、气管插管和机械通气患者中；2.常伴随多种基础疾病，如慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤等。

区分CAP与HAP：病原体

CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，CAP和HAP的致病菌随发病时间和场所而变化。

医院内感染意义

经验用药选择仍应医院内感染，应参照不同区域的特征性的药敏数据，以求正确的治疗。

减少患者死亡率---------延缓抗菌药物高度耐药现状----------提高用药安全性降低花费

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