呼吸机相关性肺炎的预防措施

呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是指应用机械通气治疗４８ｈ后和停用机械通气拔除人工气道４８ｈ内发生肺实质的感染性炎症。ＶＡＰ是机械通气过程中常见而严重的并发症之一，发病率为９％～２７％，死亡率为２０％～５０％。患者一旦发生ＶＡＰ，则造成脱机困难，住院时间延长，住院费用增加，甚至危及生命。因此，预防与控制ＶＡＰ尤为重要。VAP的预防措施一般性护理措施01洗手 　　洗手是预防ＶＡＰ发生最基本、最有效的措施，医院感染３０％。如果手部没有明显污渍，可以用手部消毒液进行擦手。无论洗手或擦手，应在以下五种情况下进行：接触患者前，接触患者后，接触患者的物品后，为患者进行有创操作前，接触患者的血液或体液后。02体位 　　改良式体位结合了半卧位和侧卧位的优点，方法是左侧３０°→４５°→半卧位→右侧３０°→４５°，左、右侧卧位时床头抬高３０～４５°，每１～２ｈ更换体位１次。因频繁地更换体位，有利于痰液引流，使肺组织通气重新分布，加强气体交换，改善氧合，有效预防ＶＡＰ的发生。03肠内营养 　　肠内营养优于肠外营养，肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。其护理应注意以下方面：（１）少量多次或持续喂养，虽然这种方式能减少胃内容物反流和误吸，但可能使胃液ＰＨ值升高，增加发生ＶＡＰ的危险。因此，定时监测胃液ＰＨ值。当ＰＨ值大于４时，应协助处理。（２）使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养，可以减少胃内容物反流。（３）每４～６ｈ检测胃残留量１次，当胃残留量超过半小时内提供营养液量的１．０～１．５倍，或在喂养前测得胃残留量大于１５０ｍｌ，需暂停喂养１ｈ。（４）根据患者的病情和耐受性，调整肠内营养液的速度、用量和浓度。（５）每次喂养前后评估胃管的插入深度和固定情况。（６）适时评估机械通气患者的吞咽功能、误吸和反流可能性，减少危险因素。04加强口腔护理 　　口腔卫生状况的好坏与ＶＡＰ的发生有直接关系，因此做好口腔护理尤为重要。每天２～３次的口腔护理，可以减少分泌物淤积和细菌数。护理液可根据口腔ＰＨ值选择，ＰＨ值高时选用３％硼酸溶液，ＰＨ值低时选用２％碳酸氢钠；ＰＨ值中性时选用１％过氧化氢。与机械通气相关的护理措施01气管套管气囊的压力 　　患者的气管插管气囊上方可能积聚痰液及细菌，若气管插管的气囊压力不足，积聚在气囊上方（即声门下）的痰液及细菌便会在柔软的气囊旁，经气管滑下至肺部，增加发生ＶＡＰ的风险。２００５年美国发布的《ＶＡＰ诊疗指南》建议气管内套管压力应保持在２０ｃｍH2O以上。有学者认为，气囊压力应保持在２５～３０ｃｍH2O，以预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道。02声门下吸引 　　有研究证实持续声门下吸引有效预防和控制ＶＡＰ的发生。有学者通过选用带SSＤ装置的气管插管／切开导管，持续或间断吸引的方法吸引出“黏液糊”，从而减少漏吸和误吸。ＳＳＤ能有效降低ＶＡＰ的发生率，尤其是是早发型ＶＡＰ。03气道湿化 　　目前临床上普遍使用的人工鼻又称热－湿交换器（ＨＭＥ），能使气体以温热、湿化的状态带入人体气道内，并具有一定的过滤作用。有学者研究ＨＭＥ与传统的加热湿化比较，对机械通气≥７ｄ的患者使用人工鼻可明显降低ＶＡＰ的发生率。有报道，采用新型高效医用雾化器行气道湿化，以氧为驱动，利用氧流造成负压，直接将液体变为ＭＭＡＤ＝０．９ｕｍ的微小颗粒，随患者呼吸缓慢而均匀进入气道，沉积于肺泡和细支气管，雾量温和，颗粒细小，对气道刺激小，提高了湿化效果，降低了气管黏膜出血及肺部感染发生率。04呼吸机管道的管理 　　大量的前瞻性随机对照试验表明，经常更换呼吸机管道不能预防ＶＡＰ的发生，无论是吸入气体的细菌污染率还是肺炎的发生率在频繁更换管道时都明显增加。有学利用科学的循证方法分析，呼吸管路可见污染时更换，不主张常规更换。有人认为，当观察到气道受血液、呕吐物、脓性分泌物污染时才更换，应小心清理冷凝液，避免流入气管导管和雾化器。集水瓶应放置在环路的最低部，并及时倾倒，冷凝水按污物处理，防止交叉感染。因此，减少更换频繁，可以降低ＶＡＰ的发生率，一般在可见管道及管道工作性能障碍情况下更换即可。但“Ｙ”型管以下与人工气道直接相连的螺纹管需每天更换消毒。05缩短机械通气时间 　　已有很多研究确定了机械通气时间和ＶＡＰ之间的关系，机械通气时间越长，ＶＡＰ发生率越高，＞５ｄＶＡＰ的发生率为６９．５７％；≥１０ｄ发生ＶＡＰ高达８２．０５％。有学者认为，从气管切开至发生ＶＡＰ的时间分析，＜１０ｄ者＞５０．０％，提示早期预防至关重要。有研究结果显示，机械通气时间＜７ｄ，ＶＡＰ发生率为２７．９１％，明显低于通气时间≥７ｄ的５７．９４％。故严格掌握机械通气的适应证，将机械通气时间控制＜７ｄ，可有效降低ＶＡＰ的发生率。为了缩短患者机械通气时间，采用了镇静休假计划，即每日暂停使用镇静药及试行脱机和拔管。对心肺功能稳定的患者，可以每天早上暂停镇静药及试行脱机和拔管。若能成功脱机便进行拔管；若不能成功脱机，应该再继续应用原来的镇静药及继续通气，次日再做尝试。目的是尽早停止使用呼吸机，减少罹患ＶＡＰ的风险。06脱机评估 　　由于插管和再插管增加ＶＡＰ的危险，在给患者进行脱机试验时，护士应仔细评估患者的自主呼吸、咳痰能力等，从而避免或减少再次插管的几率。 　　总之，ＶＡＰ的发生与多种因素有关，只有采取综合防治措施，才是防止ＶＡＰ发生的最佳策略。本文摘自《临床护理杂志》版权归原作者所有，如有侵权及时联系投稿邮箱：xvdangood

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