教学通知丨外科多学科会诊1

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01

病例一

病例摘要

一般情况

患者，男，70岁

主诉

确诊右肺恶性肿瘤5月余。

现病史

患者5月余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴痰中带血，无发热、盗汗、乏力，无胸痛、呼吸困难，就诊医院，行胸部CT检查，发现左下肺占位，考虑恶性可能性大，给予止血、抗感染等治疗，患者症状缓解。-7-20于我院肺穿刺活检，病理提示穿刺肺中分化鳞状细胞癌，我院胸部增强CT提示左肺下叶占位病变，考虑恶性，大小约53×63×68mm，伴远端阻塞性肺炎，与降主动脉分界不清，纵隔多发小淋巴结。考虑左肺下叶恶性肿瘤（cT3NXM0），与家属沟通病情，科内讨论后决定行免疫及化疗新辅助治疗，方案为信迪利单抗mg+顺铂mg+白蛋白结合型紫杉醇mg。新辅助治疗2周期后，复查胸部CT左肺下叶占位大小约36×42×47mm，较前明显缩小，考虑左肺下叶恶性肿瘤（cT2NXM0），有手术指征，排除手术禁忌后，于-9-10行胸腔镜辅助左肺下叶切除术+纵膈淋巴结清扫术+胸膜粘连松解术+胸腔闭式引流术，术后恢复良好。术后病理：（左）肺（下叶）中央型中分化鳞状细胞癌，肿瘤大小5.5×4×3cm，见大片坏死伴肉芽肿形成，残留癌组织主要位于叶支气管壁，大小0.4×0.4×0.3cm，支气管旁及送检各组淋巴结未见癌转移，术后诊断左肺下叶恶性肿瘤（ypT1N0M0，I期），给予2周期辅助治疗，方案同术前。患者自发病以来，精神可，饮食可，大小便正常，体重减轻约2kg。

既往史

颈椎病20年，伴四肢麻木，无特殊治疗。2年前发现血压升高，最高-/80mmHg，未服用药物。否认传染病，否认药物或食物过敏史，否认其他手术史，否认外伤史，否认输血及输血制品史。

入院查体

胸壁可见手术瘢痕，胸廓对称无畸形，双侧肋季部无压痛，未及骨擦感，未及握雪感，胸廓挤压征阴性，双侧呼吸运动无减弱，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及明显震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

辅助检查

胸部增强CT（-07-16）：左肺下叶后基底段软组织块影，边缘欠光整，大小约53×63×68mm，增强后可见不均匀强化，伴远端阻塞性肺炎，考虑恶性，与降主动脉分界不清，双侧少量胸腔积液伴部分肺组织膨胀不全，左侧少量气胸，两肺多发小结节，考虑良性可能大，随诊复查，两肺多发陈旧病灶，纵膈内多发小淋巴结，建议复查，冠脉硬化，肝脏囊肿可能性大。

胸部增强CT（-09-07）：左肺下叶后基底段软组织块影，边缘欠光整，大小约36×42×47mm，与-07-16前片对比，左肺下叶占位病变，较前略减小，内部空洞变小，远端阻塞性肺炎较前好转，两肺多发小结节，较前变化不明显，纵隔内多发小淋巴结，较前无明显变化，左侧胸腔积液，较前基本吸收，余大致同前。

肺穿刺病理（-07-20）：穿刺肺中分化鳞状细胞癌。免疫组化结果：CK7（-），P40（+），CK5/6（+），TTF-1（-），NapsinA（-），CD56（-），CgA（-），Syn（-），Ki-67（+25%）。

术后病理：（左）肺（下叶）中央型中分化鳞状细胞癌，肿瘤大小5.5×4×3cm，大部分癌组织呈化疗后改变，可见大片坏死伴肉芽肿形成，残留癌组织主要位于叶支气管壁，大小0.4×0.4×0.3cm，侵透支气管壁累及周围肺组织，未累及肺膜，未见脉管及神经侵犯，支气管断端未见癌，支气管旁及送检（第4、5、7、10、11组）淋巴结未见转移癌（分别为0/4、0/1、0/2、0/2、0/4、0/1），其中（第11组）淋巴结见肉芽肿形成；送检（第9组淋巴结）为少许肺组织，未见癌。免疫组化结果：P40（+），P63（+），TTF-1（-），NapsinA（-），CK7（-），CK20（-），Ki-67（+60%），Vimentin（-），HER-1（-）。

诊疗经过

-7-20于我院肺穿刺活检，病理提示穿刺肺中分化鳞状细胞癌，我院胸部增强CT提示左肺下叶占位病变，考虑恶性，大小约53×63×68mm，伴远端阻塞性肺炎，与降主动脉分界不清，纵隔多发小淋巴结。考虑左肺下叶恶性肿瘤（cT3NXM0），与家属沟通病情，科内讨论后决定行免疫及化疗新辅助治疗，方案为信迪利单抗mg+顺铂mg+白蛋白结合型紫杉醇mg。新辅助治疗2周期后，复查胸部CT左肺下叶占位大小约36×42×47mm，较前明显缩小，考虑左肺下叶恶性肿瘤（cT2NXM0），有手术指征，排除手术禁忌后，于-9-10行胸腔镜辅助左肺下叶切除术+纵膈淋巴结清扫术+胸膜粘连松解术+胸腔闭式引流术，术后恢复良好。术后病理示（左）肺（下叶）中央型中分化鳞状细胞癌，肿瘤大小5.5×4×3cm，见大片坏死伴肉芽肿形成，残留癌组织主要位于叶支气管壁，大小0.4×0.4×0.3cm，支气管旁及送检各组淋巴结未见癌转移，术后诊断左肺下叶恶性肿瘤（ypT1N0M0，I期），给予2周期辅助治疗，方案同术前。

讨论问题

免疫治疗在新辅助及术后辅助治疗的具体应用。

患者后续的治疗，以及对于当前诊治过程的建议及改进。

02

病例二

病例摘要

一般情况

患者，男，58岁

主诉

确诊右肺恶性肿瘤15月余。

现病史

患者15月余前于我院体检行胸部CT，结果提示右肺上叶尖段病变，恶性可能；右肺中叶及左肺下叶结节，建议复查。患者偶有右侧胸痛，无明显咳嗽、咳痰，无发热等其他症状。就诊我科后，完善相关检查，考虑右肺恶性肿瘤（cT1NXM0），有手术指征，排除手术禁忌，于-09-24于我院行VATS右肺上叶切除术+右肺中叶楔形切除术+胸膜粘连松解术+系统纵隔淋巴结清扫+胸腔闭式引流管置入术+胸壁肿物切除术，患者术后恢复良好，术后病理提示右肺上叶周围型中分化浸润性腺癌，支气管旁及第2组淋巴结见转移癌。术后诊断右肺上叶恶性肿瘤（pT1CN2M0IIIA期），行基因检测提示19外显子缺失，术后口服阿法替尼30mgqd，定期我科复查，未见明显肿瘤复发转移。服药期间脸部、手指出现皮疹、口腔溃疡，偶有腹泻，对症处理后可缓解，无其他明显不适。患者自发病以来，饮食可，睡眠可，精神可，大便如上述，小便基本正常，体重未见明显变化。

既往史

40余年前患“急性肝炎”，已治愈。23年前行声带息肉切除术，术后恢复良好。否认结核病史，否认心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史。否认重大外伤史及其他手术史，否认输血史。否认药物食物其他物质过敏史。

入院查体

胸壁可见手术瘢痕，胸廓对称无畸形，双侧肋季部无压痛，未及骨擦感，未及握雪感，胸廓挤压征阴性，双侧呼吸运动无减弱，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及明显震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

辅助检查

胸部增强CT（-09-19）：右肺上叶尖段可见团块影，大小约为25×22mm，增强后早期轻度强化，其内似见多发小血管影，边缘欠规整，可见毛刺，局部支气管截断；右肺中叶内侧段可见小结节影（IM），大小约为7×5mm，边界较清晰；右肺中叶外侧段及左肺下叶后基底段可见微结节影（IM、），直径小于0.5cm，边界清晰。肺门影不大，结构正常。

胸部CT（-12-04）：右肺术后改变，右肺上叶缺如，右肺中叶可见条片状实变灶及索条影。双肺多发小索条影。右侧胸膜略增厚。

术后病理：（右）肺（上叶）周围型中分化浸润性腺癌，腺泡为主型，局灶呈乳头型（5%），肿瘤大小2.5×2.5×2.5cm，侵犯小支气管，未侵犯肺膜，未见脉管及神经侵犯，支气管断端未见癌，支气管旁及送检（第2组）淋巴结见转移癌（分别为1/9、1/16），送检（第10、11、8、9、7、4组）淋巴结未见转移癌（分别为0/2、0/4、0/2、0/1、0/6、0/1）。免疫组化结果：TTF-1（+），NapsinA（+），CK7（+），CK20（-），Ki-67（+5%），特殊染色结果：弹力纤维（肺膜+）。（右中叶）肺大泡伴肺气肿，并见淋巴结未见转移癌（0/2）。（胸壁肿物）脂肪纤维组织，未见癌。

基因检测：EGFRE_AdelExon19,突变丰度：4.58%。

诊疗经过

患者因肺恶性肿瘤于-09-24于我院行VATS右肺上叶切除术+右肺中叶楔形切除术+胸膜粘连松解术+系统纵隔淋巴结清扫+胸腔闭式引流管置入术+胸壁肿物切除术。术后病理分期（pT1CN2M0IIIA期），行基因检测提示19外显子缺失，术后口服阿法替尼30mgqd13个月。

讨论问题

靶向治疗于肺术后辅助治疗的选择及应用。

对于当前过程的建议及改进。

主办：外科教研室

编校：马润阳、孟畅

编辑：郭溥琼

审核：王志远

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