麻醉

麻醉是外科手术的第一步，一个成功的麻醉对一台成功的手术是不可或缺的。麻醉不仅仅是术前使病人失去意识、镇痛的过程，麻醉是一个统筹兼顾的全过程。麻醉分为全麻和局麻，需要考虑病人的身体状况进行评估，选择适合病人的麻醉方式和用药，还要考虑手术过程中监测病人的生理状态以及处理各种并发症，直到手术结束。需要明确的是，麻醉不仅仅是麻醉师的任务，一个优秀的外科医生也需掌握部分麻醉知识，这对拓宽临床诊断思维以及应对手术中的突发急症有重要价值。

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麻醉前准备

在麻醉开始前需要做麻醉前准备，包括麻醉评估、麻醉前准备和麻醉前用药。麻醉评估仅做了解，而麻醉前准备可与围术期前准备作比较进行记忆，需要注意的是围术期前准备的条件范围比麻醉广，针对这一现象书上还没有给出明确解释（可能是版本更新问题）。最后，麻醉前用药分为四类，镇静（地西泮）、催眠（苯巴比妥）、镇痛（吗啡、哌替丁）、抗胆碱药（阿托品）。

麻醉前

围术期前

血压

/mmHg

/mmHg

血糖

≤8.3mmol/L

5.6-11.2mmol/L

呼吸

术前禁烟两周

胃肠道

禁食易消化固体食物6h

禁食脂肪或蛋白质脂类8h

术前8-12h开始禁食

术前4h开始禁水

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全麻、局麻及麻药归纳

接下来就进入到麻醉的最关键时期，麻醉的诱导和维持。我们先从全麻进行探讨，全麻对机体的全身生理状态均有影响，因此在临床上需慎重对待。全麻药分为吸入麻醉药和静脉麻醉药，考虑到吸入麻醉药有可能影响医护人员，因此现在临床上大多用静脉麻醉或者静吸复合。吸入麻醉药有三个概念需要理解，分别为最低肺泡有效浓度、油-气分配系数和血-气分配系数，最低肺泡有效浓度越小，油-气分配系数越大，麻醉药的效能越高；血-气分配系数越低者，可控性越强。

笑气

恩氟烷

七氟烷

地氟烷

肠梗阻患者不应用

适用于眼部手术

癫痫病史慎用

小儿麻醉诱导

术后呕吐发生率低

应用于心血管手术

不宜用于麻醉诱导

静脉麻醉药归纳

①硫喷妥钠

易引起喉痉挛和支气管痉挛

②氯胺酮

更适合儿童的麻醉诱导和维持

③依托咪酯

不增加心肌耗氧量，并可适当扩张冠脉。特别适用于心血管疾病、呼吸系统疾病、感染性休克

接下来我们讨论局麻，局麻有表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞。

普鲁卡因

丁卡因

利多卡因

布比卡因

罗哌卡因

局部浸润

不用于局部浸润

适用于各类麻醉

不用于表面

心脏毒性较低，尤其适用于硬膜外麻醉，如分娩麻醉

关于麻醉药最后是肌松药，肌松药的重点在其特点、注意事项。肌松药只能阻断运动神经终板，而无麻醉作用，因此在手术中不可单独使用（术中知晓会对病人身心造成极大损伤）。运用肌松药时要建立气管通道，因为肌肉松弛会影响病人的呼吸功能。低温可使肌松药的效果延长，重症肌无力患者慎用非去极化肌松药。

麻醉过浅血压上升，心率上升，眼泪汪汪

麻醉过深血压下降，对光反射减弱，眼干

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较重要的局麻方法

讨论完麻醉药和全麻局麻后，我们进入到下一个环节，就是讨论较重要的麻醉方法，有臂丛神经阻滞和蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外隙麻醉。

1、臂丛神经阻滞

①肌间沟径路

并发症：喉返神经、膈神经麻痹，高位硬脊膜外阻滞，全脊椎麻醉，霍纳综合征

②锁骨上径路

气胸，霍纳综合征，喉返神经、膈神经麻痹

③腋径路

并发症发生率低

2、蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外隙麻醉

蛛网膜下隙麻醉

硬脊膜外隙麻醉

优劣势

操作简单、时间短、起效速度快、不需追加量

操作复杂、时间长、起效速度慢、需追加量

脊髓阶段

只能在L3以下

颈胸腰各阶段

调节麻醉平面

麻药剂量、药液比重

穿刺间隙

适应症

短时间（2-3h）内的下腹部、盆腔手术，如阑尾手术

不受时间限制的横膈下手术

并发症

术中：低血压、呼吸抑制

术后：头痛、马尾丛神经综合征、化脓性脑脊膜炎

术中：全脊椎麻醉（意外、严重！）

术后：硬膜外血肿

禁忌症

中枢性神经系统疾病、凝血功能障碍、穿刺部位有感染、脓毒血症、休克、脊椎外结核、急性心衰

3、腰麻后头痛的治疗

平卧休息，可服用安定镇痛类药物，用腹带紧捆腰部，向硬脊膜下腔注入生理盐水或者用自体血填充

4、区分鞍区麻醉和骶管麻醉

鞍区麻醉属于腰麻、骶管麻醉属于硬脊膜外阻滞

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