呼吸机相干性肺炎的预防措施

呼吸机相干性肺炎（VAP）是指运用机械通气医治48h后和停用机械通气拔除人工气道48h内产生肺实质的感染性炎症。VAP是机械通气进程中常见而严重的并发症之一，发病率为9％～27％，死亡率为20％～50％。患者一旦产生VAP，则造成脱机困难，住院时间延长，住院费用增加，乃至危及生命。因此，预防与控制VAP尤其重要。VAP的预防措施一般性护理措施01洗手

洗手是预防VAP产生最基本、最有效的措施，能下降医院感染30％。如果手部没有明显污渍，可以用手部消毒液进行擦手。不管洗手或擦手，应在以下5种情况下进行：接触患者前，接触患者后，接触患者的物品后，为患者进行有创操作前，接触患者的血液或体液后。02体位

改进式体位结合了半卧位和侧卧位的优点，方法是左边30°→45°→半卧位→右边30°→45°，左、右侧卧位时床头抬高30～45°，每1～2h更换体位1次。因频繁地更换体位，有利于痰液引流，使肺组织通气重新散布，加强气体交换，改良氧合，有效预防VAP的产生。03肠内营养

肠内营养优于肠外营养，肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，保持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜绒毛萎缩引发的反流。其护理应注意以下方面：（1）少许屡次或延续豢养，虽然这类方式能减少胃内容物反流和误吸，但可能使胃液PH值升高，增加产生VAP的危险。因此，定时监测胃液PH值。当PH值大于4时，应协助处理。（2）使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养，可以减少胃内容物反流。（3）每4～6h检测胃残留量1次，当胃残留量超过半小时内提供营养液量的1．0～1．5倍，或在豢养前测得胃残留量大于150ml，需暂停豢养1h。（4）根据患者的病情和耐受性，调剂肠内营养液的速度、用量和浓度。（5）每次豢养前后评估胃管的插入深度和固定情况。（6）适时评估机械通气患者的吞咽功能、误吸和反流可能性，减少危险因素。04加强口腔护理

口腔卫生状态的好坏与VAP的产生有直接关系，因此做好口腔护理尤其重要。每天2～3次的口腔护理，可以减少分泌物淤积和细菌数。护理液可根据口腔PH值选择，PH值高时选用3％硼酸溶液，PH值低时选用2％碳酸氢钠；PH值中性时选用1％过氧化氢。与机械通气相干的护理措施01气管套管气囊的压力

患者的气管插管气囊上方可能积聚痰液及细菌，若气管插管的气囊压力不足，积聚在气囊上方（即声门下）的痰液及细菌便会在柔软的气囊旁，经气管滑下至肺部，增加产生VAP的风险。2005年美国发布的《VAP诊疗指南》建议气管内套管压力应保持在20cmH2O以上。有学者认为，气囊压力应保持在25～30cmH2O，以预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道。02声门下吸引

有研究证实延续声门下吸引有效预防和控制VAP的产生。有学者通过选用带SSD装置的气管插管／切开导管，延续或中断吸引的方法吸引出“粘液糊”，从而减少漏吸和误吸。SSD能有效下降VAP的发生率，尤其是是早发型VAP。03气道湿化

目前临床上普遍使用的人工鼻又称热－湿交换器（HME），能使气体以温热、湿化的状态带入人体气道内，并具有一定的过滤作用。有学者研究HME与传统的加热湿化比较，对机械通气≥7d的患者使用人工鼻可明显下降VAP的发生率。有报导，采取新型高效医用雾化器行气道湿化，以氧为驱动，利用氧流造成负压，直接将液体变成MMAD＝0．9um的微小颗粒，随患者呼吸缓慢而均匀进入气道，沉积于肺泡和细支气管，雾量温和，颗粒细小，对气道刺激小，提高了湿化效果，下降了气管黏膜出血及肺部感染发生率。04呼吸机管道的管理

大量的前瞻性随机对比实验表明，常常更换呼吸机管道不能预防VAP的产生，无论是吸入气体的细菌污染率还是肺炎的发生率在频繁更换管道时都明显增加。有学利用科学的循证方法分析，呼吸管路可见污染时更换，不主张常规更换。有人认为，当观察到气道受血液、呕吐物、脓性分泌物污染时才更换，应当心清算冷凝液，避免流入气管导管和雾化器。集水瓶应放置在环路的最低部，并及时倾倒，冷凝水按污物处理，避免交叉感染。因此，减少更换频繁，可以下降VAP的发生率，一般在可见管道及管道工作性能障碍情况下更换便可。但“Y”型管以下与人工气道直接相连的罗纹管需每天更换消毒。05缩短机械通气时间

已有很多研究肯定了机械通气时间和VAP之间的关系，机械通气时间越长，VAP发生率越高，＞5dVAP的发生率为69．57％；≥10d产生VAP高达82．05％。有学者认为，从气管切开至产生VAP的时间分析，＜10d者＞50．0％，提示初期预防至关重要。有研究结果显示，机械通气时间＜7d，VAP发生率为27．91％，明显低于通气时间≥7d的57．94％。故严格掌握机械通气的适应证，将机械通气时间控制＜7d，可有效下降VAP的发生率。为了缩短患者机械通气时间，采取了平静休假计划，即逐日暂停使用平静药及试行脱机和拔管。对心肺功能稳定的患者，可以每天早上暂停平静药及试行脱机和拔管。若能成功脱机便进行拔管；若不能成功脱机，应当再继续运用原来的平静药及继续通气，第二天再做尝试。目的是尽早停止使用呼吸机，减少罹患VAP的风险。06脱机评估

由于插管和再插管增加VAP的危险，在给患者进行脱机实验时，护士应仔细评估患者的自主呼吸、咳痰能力等，从而避免或减少再次插管的概率。

总之，VAP的产生与多种因素有关，只有采取综合防治措施，才是避免VAP产生的最好策略。本文摘自《临床护理杂志》版权归原作者所有，如有侵权及时联系投稿邮箱：xvdangood

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