icu呼吸机的运用及其相干性肺炎的护理

随着危重监护医学的发展,呼吸机已成为了ICU中几近每天都需要使用的医治措施,是呼吸衰竭和生命支持的重要医治方法。呼吸机可以人为地产生呼吸动作,满足人体呼吸功能的需要,广泛应用于麻醉、术后支持及各种缘由致使的呼吸衰竭中[1]。呼吸机在ICU的运用较为广泛,目前临床上主要使用的是气道内正压的呼吸机。重症监护病房(ICU)是医院感染得病率最高的科室。呼吸机相干性肺炎(VAP)是呼吸机运用进程中最常见的并发症,主要是细菌性肺炎,主要由气管插管引发,其发生率是普通病人的6%-21%。据报道,VAP发病率18%～60%,死亡率30%～50%。因此,对VAP进行初期预防、及时诊治和进行有效护理至关重要。本文对呼吸机的ICU运用及VAP的相干护理报告以下。U呼吸机的运用目标ICU呼吸机的运用主要目标是:(1)保持适合的肺泡通气量;(2)改良肺的氧合功能;(3)减轻呼吸肌肉负荷、减少呼吸作功,下降肺和心脏负荷;(4)改良呼吸困难;(5)减少人工通气的并发症(如:气压伤、肺不张、低血压、人机对抗等)。2.重要参数选择呼吸机的使用应注意以下的参数的选择:(1)提供的气体容量(潮气量，分钟通气量);(2)产生的气道压力;(3）提供的流量及其情势;(4)呼吸频率、呼吸的时间节律及其转换的机制等。3.通气模式的选择依照使用的频率和特点可通气模式分成3类:3.1经常使用通气模式:(1)容量控制;(2)同步间竭指令通气(SIMV);(3)压力控制(PCV);(4)压力支持(PSV);(5)延续气道内正压(CPAP或PEEP);(6)混合通气模式:如SIMV+PSV＋PEEP。3.2新的通气模式:近些年较新的通气模式主要的特点是同时具有压力限制、容量保证和流量足够可变的特点,这些通气模式包括有:(1)容量支持(VS);(2)压力调控容量转换;(3)压力增强/容量保证压力支持;(4)双水平气道内正压和蔼道压力释放等。3.3新的探索性使用的模式：闭环通气，比例辅助通气等。呼吸机的通气模式比较多，不同的厂家生产的呼吸机的设计也有一定的差异。不同的通气模式请参照有关的专著。在临床工作中，最重要的问题是如何根据每个病人的病理生理特点和临床实际情况，选择适合的通气模式和参数。4.机械通气参数的调理4.1分钟通气量(VE)、潮气量(VT)和呼吸频率(F)的设置目前多数呼吸机通过调理潮气量(VT)和呼吸频率(F)来调理分钟通气量(VE),即:VE=VT×F。也有一些旧的呼吸机直接调理VE和F，呼吸机自动计算相应的潮气量。成人经常使用的VE为升/分,VT为ml/kg,F为12－22次/分。需要根据气道压力、PaCO2、病人的感觉和具体情况来调剂。当选用压力控制通气时，没法直接设定VE，需要通过呼出气监测，计算实际的VE和VT。4.2吸入氧浓度(FiO2)的调理机械通气开始时,为了尽快改良患者的缺氧,FiO2的调理通常从1.0开始，当病人的呼吸困难和缺氧改善后,根据PaO2或SpO2%逐步下调FiO2。如果没有氧合功能异常,通常可以在数小时内将FiO2下调到0.6。当FiO2低于0.6时,通常不会致使氧中毒。如果存在氧合功能异常,则需要使用PEEP来协助改良氧合功能后，再逐步缓慢下降FiO2。4.3触发灵敏度的调理调理触发灵敏度的主要目的是人机呼吸节律调和，减少患者的吸气努力,下降呼吸功,避免人机对抗。多数情况下,流量触发优于压力触发。压力触发水平一般设定在基线压力下0..0cmH2O,流量触发一般设定在基础气流下L/min。但是,触发水平设置过低或系统存在漏气都可引发呼吸机自动触发,使呼吸频率过快、过度充气和增加气压伤的可能性。4.4吸气流量和吸气时间的调理吸气流量的设定需要根据病人的实际情况而定。深度平静或没有自主呼吸的病人，吸气流量可以较低,通常用30－40升/分，吸气时间0..4秒。有自主呼吸的病人，吸气流量需要根据病人的吸气努力和吸气时间来调理，通常需要较高的吸气流量和较短的吸气时间，经常使用升/分，吸气时间0..2秒。4.5PEEP的运用和调理PEEP增加呼气末气道和肺泡内的压力。在急性肺损伤等疾病致使的缺氧性的呼吸衰竭的病人中，可以增加呼气末肺容量，保持肺泡的开放,有利于改良肺的氧合功能；在严重的COPD病人中，可以对抗内源性PEEP,减轻呼吸做功，改良人机同步。PEEP水平的调理必须根据基础疾病的种类、严重程度和病人的具体情况来调理。

5.呼吸机的撤离呼吸机的撤离是指缓慢、逐步地下降呼吸支持，终究到底完全停用呼吸机的目的进程。如何掌握撤机的时机、方法和预测成败的指征等问题，目前缺少国际公认的标准。需要有经验的医生，根据病人的具体情况来作出决定。撤机是一个进程，而不是一个简单的决定。整个过程中必须有人作出判断、具体实行和监护动态变化。建立撤机的工作常规有利于提供撤机的成功率。撤机的开始，首先是撤机时机的选择(如上述)。整个过程包括安排好病人的护理，对病人进行公道的解释和指点，安排好医护人员的监护和选择撤机的方法。经常使用的撤机方法介绍以下：5.1自主呼吸撤机法:采取间歇停用呼吸机让病人自主呼吸。在此期间可以通过侧管或T管吸氧。如果病人出现呼吸困难加重或缺氧的表现,然后再连接呼吸机。尔后根据病人在停呼吸机进程中的反应,逐步延长脱机时间，终究完全停用呼吸机。5.2PSV撤机法：采取PSV模式，逐步下降PSV的水平，每6－24小时递减cmH2O的压力水平，视察病人的耐受情况和综合反应。当病人能够耐受cmH2O的PSV水平，超过12－24小时无明显的呼吸困难加重和血气指标的恶化，代表病人能够撤机。5.3联合运用通气模式:临床上常常联合运用SIMV+PSV的方法，或其他方法联合应用来进行撤机。不管使用任何一种撤机的方法，实施者应当在密切视察病情的基础上，根据病人的具体情况，及时调剂撤机的方法和速度，做好每个环节，才能提高撤机的成功率。如何判断撤机是不是成功主要依据临床和血气的指标。如果在撤机进程中病人出现以下情况之一，提示撤机失败，需要增加通气辅助的水平，减缓撤机的速度。6.预防VAP的护理措施6.1预防定植6.1.1洗手保持医务人员手部卫生是最简单、医院交叉感染的措施.医护人员接触病人要戴口罩，操作前后一定洗手,为一个病人同时进行多个操作时要更换手套。6.1.2口腔护理口腔的细菌会被传送到肺部,要加以预防。有研究表明，将口腔卫生护理结合于标准的监护程序可使VAP的发生率减少57.6％。对机械通气患者应每天给予2～3次口腔护理,定期更换牙垫及气管插管固定带。对较长时间机械通气者,应对口腔内分泌物进行常规细菌培养(1次/周)，根据培养结果适当选择口腔局部用药。6.1.3消化道溃疡的预防消化道溃疡的预防也是呼吸机干预医治的重要部份。接受呼吸机医治的患者一般会被给予消化道溃疡的预防药物。6.1.4不要太频繁更换呼吸机管道目前推荐每7天更换1次呼吸机管道。对呼吸机管道更换周期对VAP的影响的研究表明,7天更换呼吸机管道能有效预防VAP的产生。6.2预防误吸6.2.1抬高床头30°-45°机械通气患者平仰卧位是产生VAP高危因素,而半坐卧位可减少VAP的发生率,利于呼吸通气。为此,美国疾病预防和控制中心建议,为了预防VAP,对机械通气患者应当将床头抬高30°-45°。护理中采取此种体位对预防VAP的产生十分重要。6.2.2每天试停平静药及试行脱机研究表明,每天试停平静药及试行脱机,可下降VAP的产生。6.2.3气门下吸痰研究显示采取连续气门下吸痰管进行气门下吸痰,可减少VAP50%。Craven建议如患者需要插管3天,应采取气门下吸痰。6.2.4插管气囊压力的提供应定期检测气囊内压,以保持压力在cmH2O,避免分泌物经气囊漏进肺部,产生VAP。综上所述,病人一旦产生VAP将可能面临脱机困难,住院时间延长,住院费用增加,乃至危及生命,它是医务工作者面临的新挑战,VAP的预防不能单靠某一项措施、某一个医护工作者。我们应综合医护无菌技术、患者条件和预防外源性污染因素,正确管理患者体位和呼吸回路,尽量下降VAP的发病率和患者的死亡率,提高治愈率。.

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