原创精选浅谈危重症患者康复治疗
康复医学科常被相关学科误解为解决疾病后期功能障碍问题的学科，因此普遍的想法是对于生命体征尚未稳定的危重症患者来说，康复的介入似乎言之过早。但随着ICU在全世界医疗体系中得到迅速发展，其救治不再局限于专科病患，更多患者由于其复杂综合病症涉及多个学科，需要多学科共同协作，包括康复医学科的早期介入。Grotz等人研究表明，在ICU阶段进行康复治疗的患者，在各种指标方面如：滞留ICU时间、机械通气时间、GCS评分、后遗症、功能独立检查(FIM)评分等均优于未进行康复治疗的患者，且能降低患者住院费用。
20世纪80年代，世界发达国家即已开展危重症的康复，而国内危重症的康复相对开展较缓慢，近些年来才逐步受到重视。我科自年以来开始接收ICU重症患者，近3年接收的危重症患者明显增多。观察发现，康复介入能够明显减少危重症患者并发症的发生，显著降低死亡率，改善患者预后。现将我科遇到的危重症患者康复问题及康复措施总结归纳如下：
中枢神经系统1.康复问题：
意识障碍（包括昏迷、植物状态、最小意识状态等）、认知功能下降、言语及吞咽障碍、继发性癫痫、精神障碍等。
2.发生原因：
颅内本身的病变，如出血、梗塞、水肿、弥漫性轴索损伤、脑积水、硬膜下积液等，除可导致意识障碍、认知功能障碍、言语及吞咽障碍、继发性癫痫、继发性精神障碍等外，还可由于感觉输入减少，患者可以产生感觉异常和痛阈下降。
与社会隔离，感觉输入减少，加之原发疾病和外伤的痛苦，可以产生焦虑、抑郁、情绪不稳和神经质，或有感情淡漠、退缩、易怒、攻击行为，严重者有异样的触觉、运动觉、幻视与幻听。
3.康复治疗目的：
促醒，改善认知、言语及吞咽功能，防治癫痫，控制精神症状，缓解心理压力。
4.康复治疗方案：
（1）药物治疗：包括脑梗死、脑出血、脑水肿等颅内原发病灶的积极药物治疗，如改善循环药物、脱水降颅压药物、预防癫痫等，还需积极营养神经、醒脑开窍、改善认知、控制精神症状等治疗，包括纳洛酮、神经节苷脂、脑复康、胞磷胆碱、喹硫平、米氮平、奥氮平等。
（2）感觉刺激：对昏迷的患者应提倡高强度多种感觉刺激，因为网状激活系统主要与催醒和醒觉有关，通常对所有感觉刺激包括疼痛、压力、触觉、视觉、听觉等起反应。
MCS患者应该每天给予室外阳光、空气、音乐及声音刺激：每天播放患者昏迷前喜欢的音乐，家人尽量多说话给患者听，同时观察患者的面部表情、脉搏、呼吸、睁眼等变化，从而了解患者对声音刺激的反应。尽量挑选患者反应强烈的声音播放。
（3）运动治疗：包括关节挤压、肢体负重、肢体被动活动等，通过对关节肌肉的本体感觉采用适宜的手法刺激，改善脑干网状激活系统功能，促进意识恢复。
体感觉促进技术：通过对关节肌肉等本体感觉采用适宜刺激手法，改善网状上行结构功能，促进意识恢复。
（4）认知、言语及吞咽训练：积极开展认知功能训练、言语训练、吞咽功能训练，结合虚拟环境技术、吞咽电刺激、经颅磁刺激等技术进行，对于意识障碍患者，可先从吞咽功能训练开始，逐步改善患者基本的吞咽功能，有利于患者意识状态的恢复。
（5）理疗及传统治疗：包括肢体电刺激治疗、气压治疗、针灸、推拿等，有利于积极促醒，改善瘫痪肢体功能。
（6）心理疏导：对于精神及心理异常的患者，可积极给予心理疏导，必要时可请精神病专科医生指导治疗。
呼吸系统1.康复问题：
肺功能下降、呼吸无力、排痰困难、气管切开、肺部感染、胸腔积液、氧饱和度下降等。
2.发生原因：
危重症患者因原发病或卧床制动等因素，导致呼吸肌无力，加之卧位时胸廓外部阻力加大，弹性阻力增加，不利于胸部扩张，肺的顺应性变小，肺活量明显下降。
侧卧位下侧肺通气不良而血流灌注过度，造成动静脉短路，导致通气/血流比值的失调。卧床使气管纤毛的功能下降，分泌物的排出困难，粘附于支气管壁。侧卧位时下部支气管壁附着的分泌物较上部为多，而由于咳嗽无力和卧位不便咳嗽，分泌物沉积于下部支气管中，容易诱发呼吸道感染。
由于咳嗽无力、痰液蓄积、意识障碍等原因，无法主动排出，需要进行气管切开。肺部感染加重，排痰能力下降，加之低蛋白血症，出现胸腔积液，从而出现恶性循环。
3.康复治疗目的：
增强呼吸肌力，促进排痰，预防感染，改善通气功能。
4.康复治疗方案：
（1）药物治疗：积极的抗感染治疗，在药敏结果出来之前，可根据经验医院感染，以选取敏感抗生素，等待药敏结果出来后，选用敏感抗生素进行治疗；若患者无全身感染的症状，且未见明显黄脓痰，则可考虑暂不使用抗生素；除给予抗生素之外，尚需给予吸氧、止咳化痰药物、雾化吸入药物等，存在气管切开的患者，雾化吸入从气管套管口吸入，并配合气道湿化，促进痰液排出。
（2）翻身拍背排痰：每日多次的进行翻身拍背排痰，每次每侧至少5分钟以上，翻身拍背，待患者痰液引流至气管套管口或口腔内后，及时使用吸痰装置吸出痰液，若患者能够主动排痰，则鼓励患者及时将痰液咳出，每次吸痰后需监测患者血氧饱和度，并适当将氧流量调大，以增加氧气的吸入量。
（3）呼吸训练：对于意识清醒患者，可通过呼吸训练并配合上肢上举带动胸廓来增进呼吸肌力，通过促进咳嗽反射等手段协助痰液排出；对于意识不清患者，可通过被动活动上肢带动胸廓运动来改善或维持肺顺应性。
心血管系统1.康复问题：
高血压、血压异常波动、体位性低血压、下肢静脉血栓、肺栓塞等。
2.产生原因：
患者既往存在高血压病史，脑损伤后，血压调节中枢损害，或由于应激反应，出现反射性血压升高，导致脑损伤后的一段时间内（一般在一个月内）出现血压明显波动，血压水平明显增高。
有研究表明，健康成人严格卧床20天，心输出量减少13%，每搏量减少28%，心率增加15%。严格卧床者，基础心率增加，舒张期缩短，将减少冠状动脉血流灌注，卧床后最大摄氧量（VO2max）下降，VO2max是衡量心血管功能的常用指标，它既反映心输出量又反映氧的分配和利用。VO2max下降，肌肉功能容量减退，肌力和耐力下降。
直立位时血液流向下肢，这是血管内血液静压的结果，卧位时中心血容量增加，利尿素释放增加，尿量增加，结果血浆容积减少。
卧床患者心脏对于体液的重新分布的反应在早期和后期有所不同。中心血容量的增加导致心率增加，每搏输出量和每分输出量均增加。长期卧床患者血小板聚集、动脉血流速度降低、下肢血流阻力增加、血液的粘滞度增高，为静脉血栓形成提供了条件。长期卧床的患者易发生直立性低血压。
3.康复治疗目的：
积极控制血压，改善心脏泵血功能，预防体位性低血压，预防血栓形成等。
4.康复治疗方案：
（1）药物治疗：针对高血压，需选取合适的降压药物，并根据血压水平调整用药，降压时注意平稳降压，缓慢降压，选取药物时可参考患者既往用药情况，避免一开始即使用强效降压药，避免血压降低过快导致脑缺血发生，必要时请心内科协助调整用药。
（2）体位适应性训练：通过调节床的位置和角度、站立床站立等使患者尽快适应体位变化导致的血压下降，以提高血管弹性，必要时可使用弹力绷带向心性缠绕双下肢，促进静脉回流，增加回心血量，维持重要脏器供血。
（3）肢体主被动活动：存在主动活动的肢体，鼓励患者积极进行主动活动，通过主动活动改善心脏功能及体能；无主动活动的肢体，积极给予肢体被动活动，通过被动活动，促进血液循环，改善心脏功能，预防下肢静脉血栓形成。
（4）理疗：包括气压治疗、神经肌肉电刺激治疗、红外线治疗等，可有助于促进血液循环，改善静脉回流，促进肌肉收缩，预防血栓形成。
泌尿系统1.康复问题：
尿路感染、泌尿系结石、尿潴留、尿失禁、括约肌与逼尿肌活动不协调。
2.产生原因：
伤病后卧床，患者肾血流增加，排尿增加，随尿排出的钾、钠、氮均增加。由于钙自骨组织中转移至血，产生高钙血症。血中多余的钙又经肾排出，产生高钙尿症。
卧床后1～2日尿钙即开始增高，5～10日内增高显著，高钙尿症还与皮质醇的释放有关。尿排出的钙磷增加、尿潴留、尿路感染是尿石症形成的三大因素。高钙尿症和高磷尿症为结石形成提供了物质基础。
卧位时腹压减小，不利于膀胱排空。腹肌无力和隔肌活动受限、盆底肌松弛、神经损伤患者神经支配异常而导致，这些都是促成尿潴留的因素。
瘫痪患者往往需要尿管留置，尿路感染的几率增加。结石的形成降低了抗菌药物的治疗效果，尿路感染反复发作。
3.康复治疗目的：
控制尿路感染，适度多饮水，积极开展清洁间歇导尿，排空残余尿，改善括约肌与逼尿肌协调性，促进逼尿肌功能。
4.康复治疗方案：
（1）药物治疗：积极的抗感染治疗，在药敏结果出来之前，可根据经验选取敏感抗生素，等待药敏结果出来后，选用敏感抗生素进行治疗；除给予抗生素之外，尚可以给予膀胱冲洗等，但不建议在膀胱冲洗时加入抗生素，因为局部用药不仅不能控制尿路感染，且极易形成耐药；若患者存在单纯的菌尿，无明显的全身感染及局部感染的症状，则不考虑使用抗生素；此外，可根据尿液的酸碱度，适当使用一些调节尿液PH值得药物。
（2）清洁间歇导尿：清洁间歇导尿前测定膀胱内压，若膀胱内压较高，则可考虑给予改善膀胱顺应性药物，如抗胆碱药物。
（3）理疗及传统治疗：可给予膀胱区及骶尾部电刺激、红外线治疗、针灸等。
（4）膀胱功能训练：对膀胱肌直接或间接训练，重建排尿反射。
（5）其他：尽快从床上靠起、坐起或辅助站立，恢复坐位或站立位排尿。
皮肤系统1.康复问题：
压疮、皮肤水肿、湿疹、皮肤感染等。
2.产生原因：
制动可使皮肤及其附件产生萎缩和压疮。皮下组织和皮肤的坚固性下降，食欲不佳和营养不良加速了皮下脂肪的减少和皮肤的角化。
皮肤卫生不良导致细菌和真菌感染、甲沟炎、湿疹等。大面积压疮使血清蛋白质尤其是白蛋白减少。血清蛋白质减少使组织渗透压下降，加速了液体向细胞间渗出，引起下肢皮肤水肿。
3.康复治疗目的：
加速压疮组织修复，减轻水肿，保持皮肤清洁干燥，协助治疗皮肤感染。
4.康复治疗方案：
（1）药物治疗：根据压疮及皮肤感染情况、全身感染情况决定是否使用抗生素治疗，同时留取感染部位分泌物进行培养，根据培养结果选取敏感抗生素。
（2）换药：积极对压疮及皮肤感染创面换药，可配合使用紫外线（脓性渗出时使用）、红外线（有新鲜肉芽组织时使用）、银离子敷料进行。
（3）其他：每2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥，长时间受压部位红外线照射、按摩等。
消化系统1.康复问题：
食管返流、便秘、腹泻、应激性溃疡等。
2.产生原因：
胃液分泌减少，胃内食物排空的速率减慢，食欲下降，肠粘膜及腺体萎缩导致营养不良，造成蛋白和碳水化合物吸收减少，产生一定程度的低蛋白血症。
胃肠蠕动减弱，食物残渣在肠道内停留时间过长，水分吸收过多而变得干结，引起排便困难，往往造成便秘。大量抗生素应用，肠道菌群失调，肠道感染等，均容易造成腹泻。严重伤病应激，引起消化道出血等。
3.康复治疗目的：
加速胃肠蠕动，减轻返流和便秘；根据情况止泻；止血，促进应激性溃疡愈合。
4.康复治疗方案：
（1）药物治疗：促进胃肠动力药物、缓泻剂、调节肠道菌群药物、止泻剂、质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂、维生素K1、氨甲苯酸、抗生素等药物。
（2）理疗：神经肌肉电刺激、低中频电疗、红外线等。
（3）运动疗法：腹部肌肉训练及肢体运动能促进胃肠蠕动。
（4）其他：腹部按摩可促进胃肠蠕动，促进排便；应激性溃疡严重时需禁食、胃肠减压等。
肌肉骨关节系统1.康复问题：
肌力减退，肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松等。
2.产生原因：
研究显示，在完全卧床情况下，肌力每周减少10%-15%，卧床3—5周，肌力减少一半，肌肉出现废用性萎缩。骨的代谢主要依赖于日常的加压和牵伸，站立位的重力使骨受压，肌腱的作用在于牵伸，以上两力直接影响骨的形态和密度。
长期处于不活动的水平位的骨骼系统将产生一些变化如骨吸收加快，特别是骨小梁的吸收增加，骨皮质吸收也很显著。长期制动可产生严重的关节退变，关节挛缩等。关节制动于一定位置，使关节软骨接触处受压，关节软骨含水量下降，透明质酸盐和硫酸软骨素减少。
3.康复治疗目的：
减缓肌肉萎缩，改善肌肉力量，改善或维持关节活动度，预防骨质疏松。
4.康复治疗方案：
（1）关节肌肉运动：肌力训练技术、关节松动技术、肌肉牵伸技术、关节活动度训练技术、肢体按摩、肢体负重、肢体轴向叩击等。
（2）理疗：神经肌肉电刺激疗法、低中频电疗、红外线、磁疗、蜡疗等。
（3）其他：预防骨质疏松药物等。
本期编辑：Aimee
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