神经重症疾病患者并发医院取得性肺炎的护理

神经医院取得性肺炎的护理防控操作规范探讨刘芳高岚霍春暖魏娜杨倩倩杜鸿雁梁涛杨莘

中国护理管理，.7

医院取得性肺炎(HAP)可使神经疾病患者病情加重，严重影响其预后。伴随机械通气、胃肠置管等侵入性操作的患者，产生HAP的比例占重症监护室（ICU)所有感染患者的5.0%，占医院感染的48.3%，其中90.0%为呼吸机相干性肺炎(VAP)。高龄、卧床、意识障碍、吞咽困难等已被证实是神经疾病患者HAP产生的独立危险因素。针对神经疾病患者的疾病特点，护理防控措施应贯穿于患者住院全程。笔者检索了Pubmed和中国知近30年来神经疾病并发HAP的相干文献，根据牛津循证医学中心临床证据水平分级，进行证据和推荐意见确认，制定出神经重症疾病患者防控HAP的评估及干预的可行性护理操作规范，以期帮助护理人员及时有效地进行评估与实践。

1护理评估与护理要点

1.1评估内容

独立危险因素：①年龄60岁；②吞咽障碍；③管饲喂养；④体位；⑤口咽部细菌定植。

高危险因素：①意识障碍；②平静；③应激性溃疡预防药物。

危险因素:气管插管和机械通气。

1.护理要点

分析危险因素，查阅文献根据神经重症疾病患者特点和护理评估的结果，制定以下护理操作实行要点：

最少为患者进行胸肺部护理1～次/日，口腔护理4次/日；机械通气患者每4h校订气囊压力，每h倾倒冷凝水并使之处于外管路最低处，每7日更换呼吸机外管路一次；保持床头抬高≥30°；正确进行气道吸引与痰液粘稠度的评估，严格执行手卫生，规范收集痰培养，并采取防护措施。

推荐意见：神经重症疾病患者护理评估≥项以上，易发生HAP（B级推荐，4级证据）。应根据患者病情，通过评估制定逐日护理操作的要点（A级推荐，4级证据）。

护理干预策略

.1呼吸理疗

呼吸理疗包括翻身拍背、雾化吸入、气道吸引、体位引流等内容，是神经重症疾病患者预防HAP的最基本措施。

1.定时翻身、拍背能下降脑卒中患者肺部感染发生率，是预防HAP最重要、最方便、最有效的护理措施。

.雾化疗法是最广泛的气道湿化方式，脑损伤患者可通过雾化吸入下降VAP的发生率，尤其是使用紧缩雾化吸入器，它可将药液雾化成3～6μm的细小微粒，直接进入细支气管乃至肺泡，被黏膜吸收，对下呼吸道作用好（1b级证据）。

3.气道吸引可分为经口咽通气管吸引与经人工气道吸引，经口咽通气管吸痰能有效地清除气道分泌物（1b级证据）适用于昏迷伴舌后坠、躁动咬管、癫痫延续状态、牙关紧闭的重症患者。延续声门下吸引可减少和延迟VAP的产生（1b级证据）。机械通气患者，按需吸痰的几率低。

4.痰液过量，可给予体位引流，使昏迷患者肺底痰液排出，防治肺部感染（1b级证据）。神经重症疾病患者头部抬高时颅内压会下降，头部下降时颅内压会升高（c级证据），故应慎选体位引流方式，避免颅内高压、脑疝产生。

神经重症疾病患者翻身、拍背频率为每～3h一次，拍背时避开身体忌讳部位，给予侧卧，叩击者两手手指指腹并拢、掌侧呈杯状、以手段气力从肺底自下而上、由外向内迅速而有力地叩击胸壁、每肺叶叩击3min，10～次/min，叩击时发出空而深的拍击音。

雾化吸入须适时、适度，适时即根据患者痰液、血氧状态掌握吸入间隔时间，适度即每次吸入时间的掌控，避免出现气促、呼吸困难，特别血氧饱和度低于正常值时须停止；经口咽通气管气道吸引时须选择适合型号的口咽通气管，头部稍后仰通气管凹面向上压住舌放入口腔，头端接近咽后壁时旋转°使其凹面向下，前端置于舌根以后。昏迷伴随舌后坠患者口咽通气管应逐日更换，意识苏醒者随置随用。

人工气道吸引时，须调理吸引压力为0.0～6.7kpa，吸痰前给予生理盐水湿化，吸痰管采取内径小于人工气道内径1/的导管，持续时间小于10～15s。吸痰管插入深度以插入人工气道的长度加1cm为好；患者分泌物增多，给予体位引流时，应将病灶肺段(肺叶)置于高位，通过重力、叩击拍打时产生的震动力使痰液从病变处引流到大支气管，经咳嗽或吸引排出体外。当分泌物积聚在左肺（右肺）中、下叶可用软枕垫高髋部，给予右（左）侧卧位。

推荐意见：神经重症疾病患者需要每～3h翻身拍背一次（A级推荐）；雾化吸入使用紧缩雾化吸入器进行雾化（A级推荐）；昏迷患者采取口咽通气管进行气道吸引（A级推荐）；伴随HAP患者可进行体位引流（A级推荐）。

.振动排痰

1.振动排痰可促使支气管黏膜表面粘液及代谢产物松弛和液化，易于排出体外，改良呼吸音。排痰机振动排痰优于手叩背排痰法（1b级证据）。但是对颅内高压患者需要慎重选择。

.操作前须评估患者生命体征、胸片及有没有癫痫、高颅压、下肢血栓等；操作时使患者侧卧位，根据病情及耐受情况设置叩击频率10～35cps，每侧5～10min，1～4次/日。振动时从低频率开始按部就班，不耐受者宜调理震动频率小于5cps，癫痫患者应使用平静药后进行，震动频率为10～15cps；操作时将叩击头放在患者肺下叶延续30s，再从下向上、从外向内，叩击全部肺部。感染部位叩击时间与力度相对要延长与加大。

推荐意见：神经重症疾病伴HAP患者推荐排痰机振动排痰医治(A级推荐)，但颅内压增高时，须慎重选择(A级推荐)。

.3体位摆放

体位是患者HAP的独立危险因素。选择适合体位不但可防止胃内容物反流，还能下降颅内压，减轻脑水肿。对无特殊忌讳证的神经重症疾病患者应抬高床头30°～45°。研究表明，气管切开患者抬高床头大于70°时排痰量较其他体位均大。

神经重症疾病患者应抬高床头30°～45°，但伴随低血压、颈椎和骨盆骨折等脑损伤患者不能抬高床头；脑损伤伴随呼吸暂停、舌后坠者须抬高床头并给予侧卧位；对急性脑损伤或脑室引流患者应抬高床头30°而非45°，这样既下降颅内压又能保证有效脑灌注压。床头抬高须建立角度标识，保证操作的可行性与履行度。

推荐意见：重症脑损伤患者无忌讳证时抬高床头30°～45°，急性期须抬高床头30°(A级推荐)；床头抬高须建立角度标识（B级推荐，5级证据）。

.4口腔护理

口咽部细菌定植是患者HAP产生的独立危险因素（1b级证据），人工气道患者表现更加显著。

因此，口腔护理是最简单的干预措施，但实行频次目前还没有统一标准，研究表明每天4次口腔护理，以间隔6小时一次效果最好（b级证据），口腔护理液以0.1%氯已定的研究同质性最高（1a级证据），%氯已定对口腔黏膜刺激性最大（1b级证据）。

神经重症疾病患者口腔护理应每6h一次，气管插管患者的口腔护理包括擦拭法和冲洗法，须两人操作，操作前、后检查气管插管的气囊压力、置入深度。擦拭法：1名护士取出患者口中牙垫，固定好插管，另外一名护士吸净口腔内分泌物，用0.1%氯已定棉球顺序擦洗；冲洗法：抬高床头30°，头偏向一侧，用注射器抽取冲洗液冲洗口腔，每次注入冲洗液的量不宜过量，对侧护士用吸痰管及时吸出冲洗液。

推荐意见：神经重症疾病患者口腔护理实行频次为每6h一次（B级推荐）。口腔护理液推荐选择0.1%的氯已定（A级推荐）。

.5管饲管理

管饲喂养是患者HAP的高危险因素（1a级证据）。

鼻胃管（NGT）留置方法简单方便，鼻肠管（NJT）宜在有误吸或食管反流风险高的患者中运用，但重症颅脑损伤患者NJT豢养效力优于NGT，更能有效地下降肺炎发生率。置管深度应在常规基础上多插入10cm，减少食管反流和误吸的产生（b级证据），豢养时应延续泵入营养液代替间歇豢养，减少胃残留和食品反流（1b级证据)

神经重症疾病患者病发后48h内首选NGT给予肠内营养，置入深度在常规基础上多插入7～10cm，豢养进程中须抬高床头30°。脑损伤患者胃潴留产生几率高，须每4h监测一次，当胃残留液mL时，须加用胃动力药物或暂停豢养h。如4h未改良，可行NJT或肠外营养。

推荐意见：吞咽障碍患者初期首选NGT，有反流或误吸高风险患者宜选择NJT，并延续营养泵输注肠内营养液（A级推荐）；鼻胃管深度为常规深度加7～10cm（B级推荐）；胃残留液须每4h进行一次检测（D级推荐）。

.6人工气道管理

.6.1气道湿化和声门下吸引人工气道的建立是HAP的重要危险因素。

良好的气道湿化可下降HAP产生。湿化充分时昏迷患者能保证有效的分泌物引流，尤其是当吸入气体温度为34～41℃、湿度为33～44mg/L时，保持相对湿度%可使黏膜纤毛正常运动，保持呼吸道正常的防御功能（1a级证据）。人工气道患者声门下与气管导管气囊之间存有间隙，细菌易沉积引发肺部感染，因此声门下吸引能有效下降VAP的发生率（1a级证据)，缩短患者在ICU滞留和机械通气时间（1a级证据）。

气道湿化装置分为主动和被动加热湿化器。

主动加热湿化器是通过调理湿化罐温度来改变吸入气体的温湿度，保证实际温度达37℃，但其管路易积水，引发HAP产生，因此可选用带有加热导丝的湿化器，但不宜将温度设置太高，以避免下降相对湿度；被动加热湿化器（人工鼻）是通过吸收呼出气体水份和热量对吸入气体加热湿化，使用简单方便，避免了湿化不足或过度，但脱水、呼吸道分泌物粘稠、撤机困难的患者不适用。气管内间歇滴注易引发患者呛咳，可增加HAP的产生，微量泵延续注入虽减轻患者呛咳，但仍有较高的感染危险，因此暂不推荐使用。

推荐意见：人工气道患者须声门下吸引（A级推荐）；为患者主动湿化时，湿化器湿度水平为33～44mg/L，吸入气体温度为34～41℃（A级推荐）；撤除机械通气者，可采用被动加热湿化器进行湿化（C级推荐）。

.6.气囊管理

人工气道患者气囊可封闭气道、保持有效潮气量、固定导管、预防误吸。气囊充气大小应适合，否则会引发漏气、气道黏膜缺血、坏死，严重时致使气管狭窄乃至穿孔。专家建议保持气囊压力在5～30cmHO（1a级证据）。但气囊注气后4h压力开始下降，因此每4h检查一次气囊压力（3b级证据），补充气量，不必常规定时松解（b级证据）。气囊充气可采用最小闭合技术，每4h充气前，须充分吸引口鼻腔分泌物，补充不足的气体。气囊压力测定不推荐使用手触法检测，建议采取气囊压力表进行监测。

推荐意见：人工气道患者气囊压力须保持在5～30cmHO（A级推荐）；每4h用气囊压力表校订一次（A级推荐）。

.6.3呼吸机外管路的管理

机械通气是HAP的危险因素(1a级证据)。呼吸机外管路是细菌寄生的主要场所，研究显示定期更换（d或7d）与非常规更换管路相比，VAP发生率更高。但是神经重症患者呼吸机外管路分别在4、48、7h更换时，细菌菌落数呈递增趋势。故管路有明显污染或破溃时，须随时更换管路。机械通气患者，须及时将冷凝水倾倒入mg/L含氯消毒液的带盖小桶中，每4h更换一次。冷凝水瓶始终放在呼吸机外管路最低处，适时进行管路更换，每7d更换1次比较公道

推荐意见:机械通气患者呼吸机外管路每7d更换一次（B级推荐），有污染或破损时须立即更换（A级推荐）。冷凝水瓶放置在呼吸机外管路最低处，定时倾倒（A级推荐）。

3小结

神经重症患者由于疾病特点，并发HAP的防控愈来愈遭到

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