一例萜烯诺卡菌肺炎的实验室诊断

龙宪川医院前言

诺卡菌（Nocardia）广泛分布于自然界，在土壤、淡水、海水中均可检测到，多为腐生菌。主要由呼吸道或创口侵入人体，引起化脓性感染，尤其是抵抗力下降，如白血病或艾滋病的CD4+T细胞缺陷者、肿瘤患者及器官移植患者长期使用免疫抑制剂者，此菌侵入肺部，引起肺炎、肺脓肿，易通过血流播散，约1/3的患者引起脑膜炎与脑脓肿[1]。临床常见分离菌多为星形诺卡菌（N.novo）、巴西诺卡菌（N.brasiliensis）、脓肿诺卡菌（N.abscessus）、皮氏诺卡菌（N.farcinica）、豚鼠耳炎诺卡菌（N.otitidiscaviarum）等，萜烯诺卡菌（N.terpenica）很少从临床标本中分离到。

案例经过

刘XX，男，80岁，煤矿退休工人，年09月06日11时入院。

主诉

反复咳嗽、咯痰4年，加重2月。

现病史

入院前4年，患者因受凉后出现咳嗽，咯痰、喘息、气促，活动后心累；痰呈黄色泡沫状，量多；无高热寒战，无咯粉红色泡沫痰，无胸痛、咯血、心悸，自服“感冒药等”上述症状好转。患者受凉后上述症状每年发作，冬春季为甚，持续3个月以上。入院前2+个月，患者受凉后上述症状加重，伴咯较多白色粘痰，呈拉丝状，伴阵发性喘息、气促，夜间阵发性呼吸困难，伴纳差、消瘦；无呕吐、心悸、胸痛、咯血，无畏寒发热，无潮热盗汗。医院住院治疗9天（具体用药不详），无明显好转；院外给予中药口服，亦无明显好转，10+天前于我院行腹部CT时扫及右肺包块影（图1），自行口服抗生素（具体不详）约3天，上述症状仍无好转。病后精神、食欲、睡眠稍差，二便正常，体重下降6Kg。

图1年8月26日腹部CT：见右肺包块影

体格检查

发育正常，营养较差。桶状胸，双侧呼吸动度一致，叩呈过清音，双肺呼吸音降低，双中上肺可闻及较多湿啰音，左侧为甚，未闻及确切哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。T36.0℃，P90次/分，R21次/分，BP/74mmHg。入院测随机血糖6.6mmol/L，血氧饱和度99%。

个人史

生于永川，未到外地久居，社会经历无特殊，无冶游史，偶尔少量饮酒，有吸烟史40+年，40~60支/天，均已戒10+年。育3子，爱人及子女体健。

诊疗计划

患者病程长、肺部体征明显，提示肺部感染重，故给予哌拉西林/他唑巴坦抗感染，多索茶碱解痉，乙酰半胱氨酸祛痰，沙丁胺醇解痉平踹等对症支持治疗，积极完善相关检查。

实验室检查

1.血常规：WBC：14.14×/L↑，NEU#：12.32×/L↑，LYM#：0.61×/L↓，MON#：1.2×/L↑，ESO#：0.00×/L↓，NEU%：87.1↑，LYM%：4.3↓，ESO%：0.00。CRP：.11mg/L↑。余正常。

2.凝血检测：DD：1.73ug/mL↑，FIB：5.80g/L↑。余正常。

3.尿常规：尿糖+-，尿微量白蛋白：0.1mg/L。余正常。

4.粪便常规：未见异常。

5.生化检测：Na+：.63mmol/L↓，Cl-：98.72mmol/L↓，β2微球蛋白：3.10mg/L↑，Cysc：1.22mg/L↑，LDH：.50U/L↑。余正常。

6.术前/输血前八项：乙型肝炎表面抗体阳性。其余阴性。

7.肿瘤相关标志物：CEA：3.49ng/mL，CA-：.90U/mL↑，CA-：99.00U/mL↑。

8.微生物检测：痰培养+药敏试验

①痰涂片：鳞状上皮细胞10个/LP，白细胞25个/LP；加10%KOH未见真菌。

②痰革兰染色、弱抗酸染色、抗酸染色（图2）：见革兰阳性杆菌，可见典型的分枝菌丝，部分菌丝呈90°角，弱抗酸染色阳性，抗酸染色阴性；并见大量白细胞包裹细菌；提示疑似诺卡菌感染。电话报告临床（9月8日）：疑似诺卡菌感染，抗微生物治疗建议参考《桑福德抗微生物治疗指南》（热病）和《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（年）。

图2-1革兰染色（×）：见革兰阳性杆菌，可见典型的分枝菌丝，部分菌丝呈90°角。

图2-2弱抗酸染色（×）：阳性

图2-3抗酸染色（×）：阴性

③细菌分离培养：CO2环境培养3天（图3），见少量口咽部细菌生长和中量白色、菌落整体易推动、有淡淡泥土气味、不规则的小的菌落生长，疑似诺卡菌菌落。对可疑菌落进行转种培养。

图3CO2环境培养3天，疑似诺卡菌（→）

④细菌鉴定：转种培养5天，见白色、菌落整体易推动、有泥土气味、不规则菌落（图4）；培养7天有轻微咬琼脂现象和气生菌丝（图5）。菌落涂片染色（图6），见革兰阳性杆菌，可见典型的分枝菌丝，部分菌丝呈90°角；弱抗酸染色阳性；抗酸染色阴性。综上，鉴定该菌疑为诺卡菌。

图4转种培养5天

图5-1转种培养7天图5-2气生菌丝（X）图5

图6-1革兰染色（×）

图6-2弱抗酸染色（×）

图6-3抗酸染色（×）

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