步步追凶：肺芽生菌病引发重症肺炎并&nb

步步追凶：肺芽生菌病引发重症肺炎并&nb

来自医院（麻省总医院）内科的Mansour博士等，针对1例57岁重症肺炎并急性低氧性呼吸衰竭患者的病情及诊疗经过进行了讨论，文章发表在近期的NEJM杂志上。

病例介绍

Hundemer医生（内科）：患者为男性，57岁，既往体健。前一年冬季因重症肺炎并急性低氧型呼吸衰竭而入住内科ICU。

本次入院前21天，患者开始出现肌痛、关节痛、畏寒、发热（体温39.2℃）和上呼吸道症状。因症状加重，其于7天后救治于自己的内科医生。当时的快速流感病毒测试结果为阴性，医生诊断为疑似流感，并给予其支持医治。

第二天，患医院急诊科，且胸片显示为左肺上叶肺炎。医生给予头孢曲松和阿奇霉素静脉输注，阿奇霉素和沙丁胺醇吸入医治，后患者出院回家。

2天后，也就是本次入院前11天，患者因症状延续而咨询其内科医生，被处方服用泼尼松和止咳糖浆。又过了2天，医院门诊诊所的传染病专家，并诉称疲惫、虽然服用了对乙酰氨基酚仍发热（温度38.9℃）、痰中带血、且因胸膜炎性胸痛而难以入眠。

检查显示其呼吸困难。血压/71mmHg，脉搏88-次/分钟，呼吸24次/分钟，在休息状态、呼吸环境空气背景下的血氧饱和度为94%。左肺底部和左腋窝区可闻及爆裂音。

实验室检查结果见表1。（点击可查看大图）胸片显示左边有高密度浸润影。医生诊断其为重症社区取得性肺炎。随后，患者被送往外院住院，并接受了头孢曲松和莫西沙星医治。

Ackman医生（放射科）：本次入院前6天的胸片（图1A和1B）显示，患者左肺上叶明显实变，右肺上叶实变相对较轻，并存在微量左边胸腔积液，无明显淋巴结肿大。尔后第5天的床旁胸片（图1C）显示其左肺进一步实变，并以上叶受累为主；右肺出现加重的多灶性实变影，也以上叶为重。

图1胸部X光片。本次入院前6天的后前位和侧位胸片（图A和B）。显示患者左肺上叶明显实变，右肺上叶实变相对较轻，并存在微量左边胸腔积液。尔后第5天的仰卧位床旁胸片（图C）显示左肺几近完全实变；右肺出现加重的多灶性实变影，以右上叶最重。进入本院时的仰卧位床旁胸片（图D）显示放置了气管插管和食管-胃管。双侧多发性实变影进一步增加，没有气胸或肯定的胸腔积液（图1D）

Hundemer医生：在外院住院的第3天，患者开始接受万古霉素医治，并于第五天开始了亚胺培南医治。在第六天时（入住本院前4天），其出现低氧血症，且供氧要求逐步增加。患者的α1-抗胰蛋白酶水平为mg/L（参考范围，93-）。阴离子间隙、血谷丙转氨酶和总胆红素水平、IgG和IgM水平均正常；其他检验结果如表1所示。患者被转送内科ICU。

支气管镜检查可见脓性分泌物，没有粘液栓或肿块。痰标本培养阴性。超声心动图显示双心室功能及室壁运动正常，左心室射血分数为60%-65%。在外院住院的第九天，患者使用了双水平气道正压通气医治，病情有所改良。当天晚些时候，其又接受了气管插管和甲基强的松龙医治。痰培养有念珠菌生长；血培养阴性。

第二天，该患者被直升机转送到本院，并入住内科ICU。转院时所用药物包括芬太尼、咪达唑仑和去甲肾上腺素静脉输注，和维库溴铵、亚胺培南、莫西沙星、万古霉素、泮托拉唑、恩丹西酮、甲基强的松龙、琥珀酸钠、对乙酰氨基酚、依诺肝素、沙丁胺醇吸入剂、氟替卡松鼻喷雾剂、制霉菌素混悬液等。

患者有痛风病史，所以其按需服用吲哚美辛。冬季前曾接受了流感疫苗接种。无过敏史。患者生活在新英格兰的半农村地区，已婚，并有孩子已成年。患者从事制造业，在本次入院前1个月曾到过印度尼西亚和日本。在过去的一年里，其常去新英格兰北部和圣劳伦斯河流域周边地区。其同事中无病发者。

患者自诉未参加户外体育活动，有40包－年的吸烟史，但在本次入院前6个月已戒烟；其很少饮酒，没有使用非法药物。患者的母亲和姐姐得了α1-抗胰蛋白酶缺少症，母亲有慢性阻塞性肺疾病，父亲于63岁时死于心肌梗死。

检查时，患者呈插管、平静状态，无发热。在机械通气支持下，其血压为89/22mmHg，脉搏50次/分，呼吸频率28次/分。双肺呼吸音粗糙，上、下肢有弥漫性的2+水肿，心音和腹部无异常。

血浆阴离子隙和血清蛋白电泳结果均正常；血丙氨酸转氨酶水平、总胆红素、直接胆红素、球蛋白、淀粉酶、脂肪酶、IgG、IgM、C3和C4也正常；其他检验结果如表1所示。

尿液分析显示色黄、浑浊、蛋白1+、尿胆原2+。每高倍视野下有个红细胞，个白细胞，少许鳞状上皮细胞，很少的移行细胞及肾小管上皮细胞；每低倍视野下有20-个透明管型和20-个颗粒管型，并存在黏蛋白。

进入本院时的胸片显示放置了气管插管和食管-胃管。严重的双侧多发性实变影进一步增加，无气胸或肯定的胸腔积液（图1D）。

其吸入氧分数（FiO2）已增至1.0，动脉氧分压（PaO2）上升到93mmHg，氧饱和度为95%。患者被给予了甲基强的松龙、美罗培南医治，并使用了芬太尼、升压药和异丙酚延续输注；亚胺培南被停用。痰标本革兰染色显示有中等量多形核白细胞，但无微生物；腺病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒抗原检测均为阴性，A型和B型流感病毒核酸检测也为阴性。

鉴别诊断

Mansour医生（内科）：该患者为57岁男性，既往健康。有发热，右上肺叶快速实变。虽然已使用了社区取得性肺炎的经验性医治，但依然出现了呼吸衰竭。患者在使用升压药支持的情况下仍存在休克，并在插管的状态下转入本院内科ICU。其91mmHg的PaO2：FiO2比值，支持急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断。

虽然心血管疾病、自身免疫性疾病、和癌症等，都可能致使与该患者类似的临床表现。但该患者气管吸出物内的脓性物、发热，和临床病情的快速恶化；在加上其心脏检查正常，抗核抗体实验阴性，补体水平正常等，都指向其为感染性病因。

先天性免疫缺点综合征

在构建感染性疾病的鉴别诊断时，我们要解决的第一个问题就是患者是不是有正常的免疫系统。该患者没有已知的异常儿童期疾病史；因此，如果我们斟酌先天性免疫缺点综合征，其应该是在成年期病发。

公认在成年期病发的一些先天性免疫缺点综合征，包括成人型慢性肉芽肿性疾病、高IgE综合征、GATA2缺少、普通易变型免疫缺点病等。而所有这些疾病都可以表现为肺部感染。

患者的绝对嗜酸性粒细胞计数不高，不支持高IgE综合征的诊断；而IgG水平正常，也不支持其为普通易变型免疫缺点病。另外，该患者没有复发性感染的个人史或家族史，而且在60多岁病发的慢性肉芽肿性疾病相当罕见。

其他获得性免疫缺点病，包括人类免疫缺点病毒感染或暴露于免疫调节剂医治。该患者已接受了经验性糖皮质激素医治，这提高了产生医源性免疫抑制的可能性。与感染相干的慢性糖皮质激素使用和呼吸衰竭，包括卡氏肺囊虫肺炎和播散性粪类圆线虫感染等，而这二者在世界各地都可以产生。

卡氏肺囊虫可致使严重的肺部感染、严重的低氧血症和死亡。粪类圆线虫是一种可以几十年保持休眠状态的线虫，随后，其常在糖皮质激素使用期间被激活，并致使自体接种过度感染综合征；其丝状幼虫可进入血循环并造成肺毛细血管破裂和弥漫性肺出血。

通常，这些感染需要在糖皮质激素医治数周后才产生；而该患者只接受数天的医治，所以，不支持这类感染。我们需要做进一步的检查，以排除其潜伏的免疫缺点，但考虑到该患者的病史，推测其免疫功能是正常的。

普通社区取得性肺炎

那末，该患者是不是可能为严重的社区取得性肺炎呢？社区取得性肺炎的缘由包括链球菌感染、非典型病原体感染（如支原体、军团菌和衣原体），和病毒感染（如流感病毒）。

由于该患者多种呼吸道标本的革兰氏染色均未发现优势微生物，且常规细菌培养为阴性，所以，其不太可能是化脓性细菌感染。另外，高敏聚合酶链反应流感病毒检测结果为阴性，证实了其初步的快速流感病毒测试结果。

最近在纽约市爆发的军团病提示我们，军团菌感染是常见的，且可能占到社区取得性肺炎病因的30%。军团菌感染常有肺外表现，包括肝炎和电解质异常，与该患者不符。另外，大环内酯类和喹诺酮类药物医治，没有获得预期的反应，也不支持其为军团病。

广谱抗菌医治效果不佳，且微生物检查为阴性，不支持患者为社区取得性肺炎的常见缘由而至，并增加了其为少见感染的可能性。

其他具有地域特点的少见感染

考虑到患者现有表现与其大量旅行之间的时间关联，我们可以通过其病发前到过的地方，来梳理相干感染性疾病的鉴别要点。

在新英格兰，快速肺衰竭的非典型缘由包括兔热病和汉坦病毒感染。但本例患者的病发季节为冬季不支持兔热病；其没有血液系统或心脏受累，也不太可能是汉坦病毒肺综合征。

患者病发前1个月曾到访东南亚国家，需斟酌新兴感染性疾病，如中东呼吸综合症（MERS）的可能。MERS是一种由新型冠状病毒引发的疾病，具有与严重急性呼吸综合征（SARS）类似的特点，并可以感染免疫功能正常的宿主，进而致使快速的肺衰竭和ARDS。但该患者仿佛没有路经中东国家或接触过MERS患者的证据。

因患者到过印度尼西亚，所以也需斟酌肺鼠疫的可能。通常，肺鼠疫的传染性很强，且潜伏期较短；而本例患者的同事都没病发，不支持其为该病的可能。

东南亚地区的其他地方病或流行病，如类鼻疽、肺吸虫病，和马尔尼菲青霉菌病等也需斟酌。但该患者的主要特点和相干病史等均与之不符。例如，患者不存在糖尿病、酗酒、慢性肺疾病或免疫缺点病，肺部也无空洞性病变。

在该患者常去的北美地区，其有可能患上几种罕见但有严重肺部表现的真菌感染。如隐球菌肺炎。与新型隐球菌主要感染免疫功能低下者不同，隐球菌感染也可发生于免疫功能正常的宿主，患者可能出现严重的结节性肺炎和脑膜炎。但该患者不是新型隐球菌感染的典型宿主，美国西海岸也不是隐球菌感染的好发地区，所以，不支持其为此类疾病。

圣劳伦斯河流域有两种特有的地方性双态性真菌病，即：皮炎芽生菌病、荚膜组织胞浆菌病。而呼吸道受累是这2种病的主要表现。其中，高达10%的芽生菌病患者可进展为伴随快速肺衰竭的ARDS。这类ARDS患者先前的免疫功能大多正常；而且ARDS与患者60%-80%的死亡率相干。

对相干患者的气管分泌物进行湿涂片检查时，常可发现高浓度的芽生菌；相反，组织胞浆菌常常只能在组织活检标本中见到。这2种菌都可以播散到患者的多个器官或系统。组织胞浆菌可以存在于巨噬细胞内，且常常可以在来自淋巴结的组织细胞内发现。因此，肺组织胞浆菌病患者的胸片常显示有肿大的纵隔淋巴结，而这1特点在芽生菌病中其实不常见。

总之，这是一名免疫功能正常、有大量旅行史、存在休克和ARDS，且对广谱抗菌医治反应很差的患者。其病史、临床经过、影象学检查结果，和常规微生物学实验为阴性等表现，均提示患者为一种少见的强致病力病原体感染。基于这些特点，我倾向于北美双态性真菌如荚膜组织胞浆菌或芽生菌而至感染的诊断。

患者存在ARDS和多肺叶实变，但无肺门淋巴结肿大等，支持严重芽生菌病的诊断。为明确诊断，我建议在可能的情况下，通过支气管镜检查获得其支气管肺泡灌洗液和活检标本。

Hundemer医生：该患者在其病发的第三周，因发热和进行性呼吸衰竭而转入我院。虽然最初的鉴别诊断相当广泛，但我们的主要诊断是可能叠加了细菌感染的病毒性肺炎。

真菌性肺炎是一个值得

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