危重病人呼吸机相干性肺炎危险因素分析

危重病人呼吸机相干性肺炎危险因素分析

呼吸机相干性肺炎（VAP）是一种医院获得性感染，我们要做的就是如何最大限度的控制相干感染因素。

内源性因素

1.免疫功能低下

使用MV的患者大多基础病情危重、免疫功能低下，呼吸道和肺的正常防御机制遭到伤害。人工气道的建立使呼吸道的滤过、清洁功能丧失，导管对呼吸道粘膜的损伤、刺激，正压通气对肺泡的过度牵张使炎症介质强烈表达，导管的污染等因素都易使致病菌在呼吸道定居繁殖，从而引发VAP。

2.口咽感染途径

由于人工气道的建立而使吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道纤毛运动减弱或消失；气管插管时对口腔、咽、喉局部粘膜的损伤，常致口咽部份泌物及定植菌在声门和气管插管（囊）之间的区域积聚，进而构成“黏液湖”，成为细菌的储存库。气囊充气不足、漏气或翻身、吸痰、咳嗽，都可致分泌物进入呼吸道而引发VAP。经口插管者，由于口腔分泌物明显增多，分泌物可沿管壁下流，使大量口腔内细菌进入下呼吸道而引发感染。

3.消化道细菌定植

胃一肺感染途径是内源性感染的主要途径之一。其中，胃食管返流为胃一肺感染的主要途径，插管对吞咽动作产生抑制、气囊对食管的压迫、大量使用镇静剂及肌松药物都可致使胃内容物的返流而引发感染。放置胃管的患者，VAP的产生可能是由于大量的胃内定植菌沿胃管上移到口腔，再沿气管插管下移到下呼吸道而引发继发性肺炎。且抑酸剂的运用减弱了胃液的杀菌作用。另外，放置胃管会减弱食管括约肌功能，致使胃内细菌随返流食物或胃液进入呼吸道，增加吸人性肺炎发生率。

4.细菌生物被膜构成

随着MV时间的延长，细菌粘附在由聚氯乙烯（PVC）制成的气管导管表面构成一层生物被膜而进行自我防御。机械通气时气体和液体的活动，吸痰时的碰撞，都可使生物被膜碎片进入下呼吸道致使感染。这些细菌的间歇性释放成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源，是引发VAP反复产生和难治的重要缘由之一。

外源性因素

1.人工气道的建立

气管插管或气管切开时外界的细菌可以绕过宿主上呼吸道防御系统，在削弱呼吸道纤毛清除系统功能和咳嗽机制的同时，容易引发下呼吸道感染。另外患者咽部的分泌物常常聚积在声门与气囊之间，随着患者的呼吸，1过性气囊压力下落及体位变动、气道管径改变等，致使分泌物从气囊的边沿流入下呼吸道，增进了细菌在下呼吸道的定植。

2.呼吸机管道的污染

呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的返流都可构成气溶胶直接进入终末细支气管和肺泡。污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、储水灌添加水、呼吸机连接收冷凝水返流等。

3.体位不当

长时间水平仰卧位是胃食管返流吸入的高危因素。研究证实当放射活性物资经鼻胃管入胃后，仰卧位时咽、胃和气管内分泌物的平均放射活性计数显著高于半卧位（抬高床头45。），而且这两种体位的吸入程度呈时间依赖性。临床试验也表明接受机械通气医治患者的第1个24h取平卧位为感染VAP的独立危险因素。

4.药物的不合理运用

抗生素　抗生素的不合理使用可破坏口咽部正常菌群的定植，使革兰阴性杆菌得以寄生，真菌容易生长，乃至可致使耐药菌株包括耐甲氧西林葡萄球菌、耐多种抗生素的需氧肠杆菌、假单胞菌属、酵母菌的出现。

H2受体阻滞剂及抑酸剂　为预防应激性溃疡的产生，临床常使用H2受体阻滞剂和抑酸剂，使患者胃液pH值明显升高。当胃液pH4时，肺炎发生率为14％；而当胃液pH4时，有59％的患者胃内有革兰阴性杆菌生长，其中70％将发展为肺炎。

糖皮质激素　运用糖皮质激素可下降机体防御能力，使藏匿感染灶散布，加重或出现新的感染，且有研究表明运用糖皮质激素是影响VAP产生的独立危险因素。

平静催眠药物　对躁动患者运用平静催眠药物，抑制机体各种反射活动，其中对咳嗽反射的抑制可致使呼吸道分泌物不能排出。

吸入途径感染　吸入带菌气溶胶是VAP的另外一病发因素。ICU病房是一个特殊的环境，危重患者相对集中，基础疾病严重，病房密闭，其产生感染的机会比普通病房高出2～10倍。呼吸机的各种装置易发生细菌污染、繁殖。

医护接触感染　医务人员是传播VAP病原菌的重要途径之一。调查发现很多医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌的定植，忽视洗手就接触患者，容易造成致病菌传播定植；医务人员无菌技术不严，各种侵入性操作都可能成为感染源。

机械通气时间　机械通气的时间越长，留置的气管导管表面细菌越易粘附、繁殖、分泌胞外多糖构成生物被膜。研究发现内壁覆银气管导管可显著减少近端导管的细菌负载量。

有话说：

呼吸机相干性肺炎（VAP）是一种医院获得性感染，指原无肺部感染的呼吸衰竭患者在气管插管或切开机械通气医治后48h，或原有肺部感染用呼吸机48h以上产生新的病情变化（临床高度提示为一次新的感染并经病原学证实），或拔管后48h内产生的肺实质的感染性炎症。VAP分为：（1）早发性VAP，即气管插管或人工气道建立5d产生者，约占VAP的1/2；（2）晚发性VAP，即气管插管或人工气道建立15d产生者。VAP关系到院内感染患者能否被成功抢救。机械通气（MV）患者产生院内感染肺炎的危险性是一般患者的3～21倍，VAP患者病死率较一般患者高24％～50％，而具有高危因素的VAP患者病死率则高达76％。做好气道管理，其实机械通气就成功了一半！

转自：医学界呼吸频道来源：人工气道

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