支气管哮喘与机械通气

支气管哮喘定义：是一种慢性非特异性气道炎症，以气道高反应性为特征，临床表现为发作性呼吸困难并伴哮鸣音，根据急性发作的程度分为轻度，中度，重度，危重四种类型。

主要病理生理特点：

严重气流阻塞，气道粘膜充血，水肿，气道平滑肌痉挛，黏液栓形成导致气道阻塞，呼气用力压迫导致小气道陷闭，引起严重气流阻塞。特点为吸气期阻塞，呼气期阻塞更重。

高水平的内源性PEEP，严重气道阻塞，使得呼气不完全，小气到陷闭，呼出气进一步减少，产生gastrapping。

肺过度充气

换气功能正常

气道高反应性

循环功能相对稳定

机械通气与病理生理关系：

进展迅速的危重患者，尽早机械通气，缓解致死性低氧血症及酸中毒，可给予高浓度氧及适当应用碱性药物治疗。

换气功能基本正常，单纯呼吸性酸中毒程度有限而低通气量治疗和氧疗更合适内环境状态。

严重过度充气，采取低潮气量通气和允许性高碳酸血症。

严重气流阻塞，内源性PEEP和过度充气，导致气道阻力升高，潮气量不容易保证，需选择定容通气模式。

哮喘患者内源性PEEP形成的原因主要是气道阻塞，而PEEP扩张气道作用有限，反而加重肺过度充气，因此PEEP水平不能超过在3-5cmH2O。

选择机械通气时，压力控制模式大部分的压力分散至整个气道中，结果导致高气道阻力和低的肺泡内压力，最终的结果就是较低的潮气量和不充分的通气。容量控制模式下尽管气道压力较高，但肺顺应性是正常的，肺泡内压通常也是正常的，这个时候监测平台压力尤其重要。

为了防止气体陷闭，机械通气中需调整吸气及呼气时间，延长呼气时间，缩短吸气时间，但缩短吸气时间提高流速可以导致气道压力的升高，从呼吸力学的运动方程式看：Ppeak=F×R+Vt/C+PEEPi，如果后半部分也就是肺泡内压正常情况下，设置较高的流速气道压力会升高很明显，转换一下Vt=(P—F×R—PEEPi)×C此时的潮气量就会下降，如何使得呼气时间更长呢？此时需要延长呼吸周期，也就是需要降低呼吸频率来使得合适的吸呼比以及保证呼气时间。

监测内源性PEEP以及平台压力水平，使得内源性PEEP不超过10cmH2O以及平台压力不超过20cmH2O为目标，防治呼吸机相关性肺损伤以及肺过度充气。

因此大部分重症哮喘患者均采取容量控制通气模式，设置潮气量为6-8ml/kg，呼吸频率在12-20次/分之间，呼气末正压小于5cmH2O，调节吸呼比为1:2，保持气道峰压低于40cmH2O，平台压低于20cmH2O。同时辅助药物治疗。

关于机械通气过程中低血压休克，其实与抑制循环功能有关系，严重过度充气，酸中毒，静脉回流下降可导致心输出量下降，出现低血压，及时调节呼吸机参数，纠正酸中毒，补充有效循环血量可使得低血压改善。

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