国庆病例年轻患者，胸片酷似肺水肿2

昨天病例一推出，留言竞猜的还是有不少的。给长假坚持（玩）学（手）习（机）的，赞一个。

大家的诊断水平还是很高的，不少人和我的看法一致：

该病例考虑HIV感染并发PCP（肺孢子菌肺炎）！

为什么说考虑呢？

因为患者听完病情解释，医院诊治。

在他离院时，HIV抗体属于初筛阳性，还未经CDC确认呢；PCP则未经病原学确诊，属于临床诊断了。

昨天有朋友留言作了非常深刻的发问——

这是非常棒的问题！

临床大夫切忌脱离患者做诊断，呼吸科大夫可不能看着片就说这是啥。如此这般，十有八九，要栽跟头

所谓同病异影，同影异病。纵使阅片无数，心中也未必有底啊。

我们在临床中学习，一定要重视训练病史采集、体格检查（正确的诊疗首先建立在全面规范的问病查体上），培养合理的临床思维（鉴别诊断；一元论、常见病、多发病；常见病多发病的不典型表现）。

今天就重新回到这个病例来，粗略的谈一谈肖大夫的思路。

复习下病史特点：

1.青年男性，既往体健，亚急性病程。

2.运动耐量减退、干咳、自觉发热为主诉。

3.体瘦、呼吸频快、心肺无明显阳性体征。

4.I型呼吸衰竭、血象正常、PCT+CRP轻度增高。

5.影像改变如下：

胸片：两肺野见索条状小点状密度增高影及斑片状密度增高、边缘模糊影，主要位于两肺野中内带，以肺门为中心对称分布。

CT：双肺见弥漫对称性云雾状磨玻璃密度影及多发不规则条索状、网格状密度增高影，边缘模糊；其中双肺下叶及左肺上叶下舌段病变部分实变，呈蜂窝状改变，病变主要沿支气管血管束周围分布，双肺下叶血管分支明显增粗。

胸片和CT给人的感受是——

双肺弥漫性病变，既有间质改变，也有实质改变，沿肺门比较对称性分布！

像啥？

酷似肺水肿！是急性吗？从患者的病程来看，已经属于亚急性了！（这可以解释为何既实变、蜂窝，又可以解释磨玻璃影）

一位青年人，两个多月的病史，肺部影像酷似“肺水肿”，下一步怎么走？我想，无外乎考虑：感染性还是非感染性，还是混合性！（不单是肺水肿，见到肺部病变就该如此考虑）

说到肺水肿，其实你会首先想到啥？

急性左心衰，心源性肺水肿嘛！这也是最常见的非感染性肺水肿。这个患者是年轻人，既往体健，查体无心脏阳性体征，心衰可能性大吗？会不会心衰合并感染呢？要完善哪些检验检查来鉴别呢？

那感染性病变呢？

导致双肺弥漫性、间质性浸润或肺泡浸润的，主要见于肺孢子菌感染（真菌）或病毒感染（如CMV），而典型的PCPX线影像酷似肺水肿。

PCP是HIV患者主要的机会性感染，大多数病例发生在那些没有被确诊或没有接受治疗的患者中。

在非HIV感染患者中，发生PCP的最重大的危险因素是糖皮质激素使用和细胞介导免疫缺陷。其他特殊危险因素包括：其他免疫抑制药物的使用、癌症(特别是血液系统恶性肿瘤)、造血干细胞或实体器官移植、器官排斥反应、对某些炎症性疾病(特别是风湿性疾病)的治疗、原发性免疫缺陷(如，严重的联合免疫缺陷)，以及严重营养不良等。

PCP典型临床表现为：发热、干咳、呼吸困难三联征，肺部查体可无明显阳性体征。非HIV感染患者发生PCP，病情重、进展快，常呈“暴发性”；HIV感染患者并发PCP，则多呈“惰性”表现，逐渐起病，缓慢进展。

实验室检查方面，β-D-葡聚糖是多数真菌(包括肺孢子菌)细胞壁的构成成分。进行β-D-葡聚糖的血清检测，有助于侵袭性真菌感染（包括PCP）的筛查。

PCP最常用的诊断方法是，诱导痰样本或支气管肺泡灌洗(BAL)液的染色和显微镜检查。因为肺孢子菌不能被培养，所以必须进行染色。通过Gram-Weigert染色、Wright-Giemsa染色，或改良的巴氏染色法可观察到滋养体。HIV患者检出肺孢子菌的阳性率高于非HIV患者。

（艾滋病患者肺泡灌洗液中肺孢子菌六胺银染色，图片来自互联网）

下面重新捋一捋我们的诊疗思路：

1.青年男性，亚急性病程，活动耐量减低、干咳、自觉发热，查体呼吸频率快，心肺无特殊，化验提示呼吸衰竭、感染指标轻度增高，影像学提示双肺弥漫性改变，酷似“肺水肿”。

2.要与心源性肺水肿相鉴别，完善肌钙蛋白、Pro-BNP、心电图、心脏彩超等；

3.要与感染性肺水肿相鉴别，尤其是真菌中的PCP，查血真菌D葡聚糖、诱导痰特殊染色、痰涂片及培养；亦需与病毒感染相鉴别，查EBV、CMV等病毒定量；

4.考虑感染性病变时，需要重点评估患者是否有免疫缺陷或自身免疫病、肿瘤等基础，完善术前四项、体液免疫、细胞免疫、自身抗体定量及定性等。

在出院前，该患者部分检查结果如下：

1.血肌钙蛋白、Pro-BNP、心电图正常；

2.血真菌D葡聚糖pm/mL，较正常值明显增高；痰检未回；

3.有明确冶游史，HIV抗体初筛阳性，待CDC确认！

4.追问病史：患者在院外医疗机构曾查有HIV抗体初筛阳性，此次就诊时隐瞒了病情。

所以，诊断临床考虑HIV感染合并PCP可能性大！

治疗嘛，昨天有同事说了，针对PCP，给予TM/SMX+激素（该患者未吸氧时PaOmmHg）；针对AIDS，及时HARRT。

留个问题，针对此病例，鉴别诊断方面，还能想到啥？

国庆病例：年轻患者，胸片酷似肺水肿（1）

大清早不睡懒觉，我也是蛮拼的

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