肺炎PNEUMONIA社区获得性肺

概括性认识肺炎：不同病原体经多种途径导致肺部感染的肺实质炎症性疾病。1社区获得性肺炎定义

在院外发生或住院48h内发生的肺炎。确定社区获得性肺炎后有助于找到可能的病原体和影响早期的抗生素治疗。

病理生物学

吸入咽部的内容物

最常见的机制，在咽部定植的细菌进入呼吸道。感觉异常，咽反射异常，胃食管返流都会引起肺炎。误吸是引起厌氧菌肺炎和肺脓肿的重要途径。

吸入雾化液滴

空气传播，吸入0.5-1μm含有微生物的小液滴而致病。由于这种方式吸入微生物的量过少，只有致病力较强的细菌才能发病，例如结核杆菌，军团菌。

血液感染

病原体经血液传播而引起感染。主要见于金黄色葡萄球菌败血症和右侧心内膜炎。免疫抑制的患者亦多发。

临床表现

发热，咳嗽咳痰，呼吸困难，体格检查可出现干湿罗音。在老年和免疫抑制的患者中，症状可能没有这么典型。肺炎还可以与许多疾病并存，比如慢性肝病，糖尿病，心衰......

注意鉴别诊断：肺栓塞，支气管和细支气管肺泡癌，药物性肺疾病和特发性间质性肺疾病。

诊断

影像学

一般为正位与侧位X片，尽管X片很难确定为哪一种特定的微生物感染，但是可以提示感染的范围和可能的肺炎并发症。一般细菌感染引起局部肺泡的浸润和实变。

胸膜增厚大于10mm往往提示胸腔积液，肺门和纵膈淋巴结增大在急性肺炎中很少见，可能提示真菌或结合杆菌感染，或肺癌。如果出现肺段或肺叶的容积减少，则高度怀疑远端阻塞性肺炎。

实验室检查

?痰的革兰氏染色和培养

对初始经验治疗无效者。行革兰氏染色和培养。大多数情况下革兰氏染色的目的是发现额外或特殊的病原体，并且增加而不是减少抗生素治疗。如果怀疑是特殊或抗药的病原体，应该在抗生素治疗之前进行痰培养。培养结果出来后应该与染色中占主要的病原菌相比较。

?其他细菌培养

血液，胸腔积液，脑脊液的培养具有很高的特异性。重症肺炎应该在使用抗生素之前进行血液培养。出现脑膜刺激征或神经学检查异常时，可行脑脊液培养。

?病毒研究

现在快速的病毒抗原检测已经成为鉴别细菌性和病毒性肺炎的检查之一。

支气管镜

用于需要快速精确诊断的情况，如在抗生素治疗后病情恶化的免疫抑制病人。肺脓肿和远端阻塞性肺炎也是指征之一。

预防

戒烟，戒酒，保持营养均衡，防止过瘦或肥胖。

一般年龄大于65岁或年龄小于65岁伴慢性肺疾病，心脏病，糖尿病，酒精中毒，慢性肝病，脑脊液漏，或切脾的病人应该使用疫苗。

治疗

初始经验性治疗

在确立诊断后应该尽快对病人进行经验性治疗。经验治疗应该根据病情和常见的病原体，如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。在培养之后可以确定病原体。治疗同时检查胸片和降钙素来判断患者对治疗的反应。

根据指南将病人分流

根据不同病情的病人进行特定的治疗。

治疗持续时间

社区获得性肺炎至少治疗5天，在停止抗生素治疗之前体温正常至少48-72小时，并且症状稳定。

治疗结束之后

抗生素治疗结束之后，6-8周后复查胸片，如果存在持续的异常或者复发，则应该考虑肿瘤，支气管狭窄等。应做支气管镜进一步检查。

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