支气管肺泡灌洗液在肺部疾病的应用

白癜风专家崔永玲 http://www.baidianfeng51.cn/m/
一、支气管肺泡灌洗的基础知识

（一）概念

支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage，BAL）是以纤支镜嵌入到肺段或亚段支气管水平，反复以生理盐水灌洗、回收，对其回收液（BALF）进行检测和分析的一项技术。可直接获取肺泡表面细胞及衬液，称为“液体肺活检”。支气管肺泡灌洗分肺段灌洗和全肺灌洗两种，前者多用于采集检验标本，后者多用于治疗。

（二）合格BALF的标准

合格BALF有三条标准，第一条是达到规定的回收比例，大约是40～60%；第二条是红细胞数小于10%（除外创伤和出血因素）；第三条是不应混有多量的上皮细胞（一般小于3%）。建立标准化和规范化的BAL操作和BALF实验室检测程序是获得准确结果的关键和前提。

（三）BAL操作要点

进行支气管肺泡灌洗时，要将支气管镜的顶端嵌入段或亚段的开口内，既要防止大气道分泌物混入，又要避免灌洗液的外溢。另外，操作的时候必须轻柔，避免对支气管粘膜造成损伤。注入生理盐水的时候，每次大约用20毫升，共用5次，大约是毫升，要快速注入，立即回收，如果停留时间过长，就会导致回收量的减少，这样会影响检测的结果。负压回收的压力大约是50～mmHg，压力过小，会影响回吸收量，压力过大，则会导致支气管肺的损伤或其他一些情况。取得的支气管肺泡灌洗液要置入4℃硅塑瓶，立即送检。

进行支气管肺泡灌洗时，负压回收的压力大约是50～mmHg，压力过大过小都会影响检测的结果，为什么呢？

（四）BALF正常参考值

以下是支气管肺泡灌洗的正常参考值，主要是针对健康的非吸烟者。肺泡灌洗液常规中，细胞总数正常值（0.9～0.26）×/L，灌洗液中最主要的细胞是巨噬细胞，其正常值为0.93±0.03，淋巴细胞0.07±0.01，中性和嗜酸细胞均0.01。在T淋巴细胞亚群，总T细胞（CD3+）正常值为0.7，T辅助细胞（CD4+）正常值为0.5；T抑制细胞（CD8+）0.3；CD4+/CD8+比值1.5～1.8。

二、弥漫性肺实质疾病

结合X线胸片和CT等，支气管肺泡灌洗可用来诊断弥漫性肺实质疾病（DPLD），DPLD具体包括以下一些疾病：

1.免疫介导性肺病：结缔组织疾病、IIP、过敏性肺炎（HP）、嗜酸性粒细胞肺浸润（PIE）、肺血管炎、结节病、肺泡蛋白沉着症（PAP）、朗罕组织细胞增生症（LCH）；

2.感染性疾病：肺孢子菌肺炎（PCP）、病毒性肺炎、结核等；

3.血管性疾病：肺水肿、PVOD、特发性肺动脉高压；

4.肿瘤性疾病：细支气管肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、白血病浸润；

5.气道病变：弥漫性泛细支气管炎（DPB）；

6.职业性肺病：尘肺（石棉肺、矽肺等）；

7.其他：ARDS、肺泡微石症、肺淋巴管平滑肌瘤病。

用支气管肺泡灌洗来诊断弥漫性肺病，主要是通过支气管肺泡灌洗液的外观、细胞学检查、病原学检查和免疫学检查来明确诊断。

三、病例分析

（一）病例一

某病人，男，51岁，主因“进行性加重的呼吸困难5个月”而入院。病人胸片显示双肺弥漫性病变，心影大致正常。高分辨CT显示双肺弥漫的毛玻璃影，正常部分和病变部分呈相间分布，呈现为地图样改变。给病人做支气管肺泡灌洗后，发现支气管肺泡灌洗液是浑浊的，并且在瓶底有一些白色的物质沉着，而且泡沫样的物质非常多。对患者的支气管肺泡灌洗液进行PAS染色发现，存在很多染色阳性的物质，而且呈无定形状态，细胞成分非常少。通过这样的染色结果，可以诊断为特发性肺泡蛋白沉着症（PAP）。经双侧全肺灌洗术后，好转出院，至今未复发。

（二）病例二

某病人，男，19岁，主因“间断咯血5年，加重1个月”而入院。病人胸片大致正常，高分辨CT显示双肺弥漫性毛玻璃影。支气管肺泡灌洗后发现，灌洗液呈黄褐色，而且在灌洗液底端有沉积物。对灌洗液进行铁染色，也就是含铁血黄素染色，发现大量的含铁血黄素细胞。由此可诊断为含铁血黄素沉着症。经强的松治疗1年半，至今未再次咯血。

（三）病例三

某病人，男，70岁，主因“尿少、双下肢水肿1个月，咯血4天”而入院。胸片显示双肺弥漫性病变，以双上肺为主，然后心影略大。高分辨CT显示双肺弥漫的毛玻璃影，局部有少量的实变影。给病人进行支气管肺泡灌洗，发现灌洗液完全是血性的，考虑病人可能是肺泡出血。对支气管肺泡灌洗液进行铁染色，发现有很多的红细胞，另外有极少量的含铁血黄色细胞，因此可以考虑病人是一个急性的肺泡出血，结合影像学表现，可以诊断为弥漫性肺泡出血（DAD）。对病人进行大剂量的激素及环磷酰胺冲击治疗，并且给予血浆置换，患者病情完全缓解。

（四）病例四

患者，女，78岁，因“腹膜后纤维化8个月，发热呼吸困难7天”入院。口服强的松40mg/d共2个月。胸片显示双肺弥漫性毛玻璃影。高分辨CT也显示双肺弥漫性毛玻璃影以及斑片样影子。给病人进行肺泡灌洗发现，存在泡沫样肺泡脱落物。通过六氨银染色，可以明确发现，泡沫样物质中有很多病原体，为卡氏肺囊虫。对病人的肺组织进行活检，然后进行免疫组化染色，也可以发现病人的肺泡里有弥漫性填充的病原体和一些泡沫样的物质，所以，这个病人可诊断为肺孢子菌肺炎（PCP）。经过治疗两周以后，病人肺部的病变明显吸收，治疗效果非常好。

（五）病例五

患者，女，55岁，主因“咳嗽、咳痰2个月，大量咳痰1个月”入院。胸片显示双下肺有少量的毛玻璃影。高分辨CT显示双肺弥漫的毛玻璃影，主要是右侧，左侧相对比较少。为病人做支气管镜，镜下发现，在病人的支气管里有很多黏液样物质。给病人进行支气管肺泡灌洗，对灌洗液进行染色发现，存在很多核大、深染、聚集成团的肿瘤细胞，细胞还分泌很多黏液。病理活检发现，患者肺泡的正常的细胞已经没有了，完全被一些肿瘤细胞替代。该病人可诊断为细支气管肺泡癌。

（六）病例六

患者，男性，24岁，主因“发热14天，呼吸困难7天”入院。胸片显示双肺弥漫性病变，病情非常严重。另外，HRCT也显示了双肺弥漫性渗出性的病变，并且也可以看到支气管气相，有局部的肺实变的体征。进行支气管肺泡灌洗，对灌洗液进行染色发现，有很多核大深染、胞浆呈蓝色，里面含有空泡的细胞。对这种细胞进行流式细胞学检测，发现都是CD4/8阳性的，所以是一种恶性的组织细胞。然后进行骨髓活检以及肝脾活检，都证实是一个恶性的组织细胞病。由于患者外周血的白细胞特别高，所以，可诊断为急性组织细胞白血病肺浸润。

（七）病例七

患者，女，53岁，主因“干咳、呼吸困难1年”而入院。CT显示支气管血管束增粗，弥漫性随机分布的小结节影和粟粒影，而且叶间裂同时受累。另外，纵隔淋巴结肿大，双侧肺门的淋巴结也肿大。支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞占70%，巨噬细胞占30%，淋巴细胞CD4/CD8的比值是3.0，正常值是在1.5～1.8之间，所以CD4/CD8是明显升高的。另外患者血中的血管紧张素转化酶（ACE），是U/L，也是明显升高的。所以，可诊断为结节病。

（八）病例八

患者，女，35岁，主因“干咳、呼吸困难6年”而入院。胸片显示双肺弥漫性毛玻璃影，右下肺动脉增粗，肺动脉段隆起，可见合并有肺动脉高压的表现。高分辨CT显示弥漫性毛玻璃影，另外可见高密度和低密度呈相间分布，呈马赛克样改变，提示病人可能存在小气道的病变或血液灌注不均匀。病人的支气管肺泡灌洗液仍然是以淋巴细胞为主，淋巴细胞大约占60%，检测淋巴细胞亚群，CD4/CD8是0.5，是明显降低的，所以可诊断为外源性过敏性肺泡炎（EAA）。

（九）病例九

患者，男，57岁，主因“干咳、呼吸困难2年”而入院。胸片显示，双肺容积明显缩小，另外在靠近胸膜下有明显的网格样改变。高分辨CT显示，病人双肺弥漫性蜂窝样改变。给病人进行支气管肺泡灌洗，灌洗液的特点是以中性粒细胞为主，有少量的巨噬细胞，还有少量的嗜酸细胞，灌洗液中很多中性粒细胞呈分叶核。肺活检的炎细胞中，主要是以淋巴细胞为主，但是肺泡灌洗液却主要是中性粒细胞。据此可诊断为特发性肺间质纤维化（IPF）。

对特发性肺间质纤维化患者，如果其肺活检的炎细胞中主要是以淋巴细胞为主，那么，在支气管肺泡灌洗液中一定也是以淋巴细胞为主的，这样的说法对吗？

（十）病例十

患者，女，76岁，主因“咳嗽、呼吸困难10个月”而入院。胸片显示双下肺弥漫性渗出影，而且呈网格样改变，另外这个病人植入了心脏起搏器。高分辨CT检查发现，病人双肺弥漫性渗出性病变，而且具有网格样改变。支气管肺泡灌洗液也是以淋巴细胞升高为主，另外也有很多巨噬细胞。病人的病理主要是一个弥漫间质性炎症，伴有很多炎细胞的浸润，主要淋巴细胞的浸润，而且病变性质比较均匀，所以病人的诊断是非特异性间质性肺炎（NSIP）。

提示：

通过以上病例，对各种弥漫性肺病的BALF检查总结如下：BALF的外观有：无色、白色浑浊、黄色、红色；BALF的细胞学：可通过Wright-Giemsa染色、PAS染色、铁染色；BALF的病原学：可通过革兰染色、抗酸染色、GMS染色（针对真菌）；BALF的免疫学：可通过流式细胞术、PCR、免疫组化、免疫荧光抗原检测、抗体检测。可见，支气管肺泡灌洗对感染性、肿瘤性、免疫性弥漫性肺病的诊断具有非常重要的意义。

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