信达雅分化型甲状腺癌患者可能受益于术

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信达雅

编者按:中国医师协会核医学医师分会科普与翻译组从近期起，翻译组成员对自己发表论文或个人正在从事的研究领域的论文进行翻译，并推出系列翻译星星简介。第10篇是哈尔滨医院核医学科栾厦主任感兴趣的一篇关于分化型甲状腺癌患者可能受益于碘-术后治疗：近十年文献综述。该综述由栾厦博士翻译，因组稿时间仓促、译者水平限制及审校者经验不足，译文中定有不当之处，敬请各位专家批评指正！

翻译星星—栾厦

　　栾厦，博士，哈尔滨医院核医学科主任，副主任医师；中国医师协会核医学医师分会科信委科普与翻译组委员，中国医师协会核医学医师分会委员，中国核学会核医学分会青年委员会委员，黑龙江省核学会副秘书长，黑龙江省医学会核医学分会秘书，黑龙江省医师协会核医学医师分会常委，黑龙江省医促会健康促进与教育专业委员会副主委等。从事核医学专业多年，核医学影像诊断与核素治疗方面有较高造诣。

分化型甲状腺癌患者可能受益于术后碘-治疗：近十年文献综述(VerburgFAetal.DifferentiatedthyroidcancerpatientspotentiallybenefittingfrompostoperativeI-therapy:areviewoftheliteratureofthepastdecade.EurJNuclMedMolImaging,,47:78-83.)

上期回顾：?11岁女孩患卵巢硬化性间质瘤和缪勒氏囊肿的病例报告和文献复习

摘要背景:自最近一次有关I治疗方式益处的文献综述的发表以来，长期争论着分化型甲状腺癌（DTC）术后放射性碘治疗（RIT）的益处，后来许多有关该议题的进一步研究结果陆续发表。目的:本文的目的是分析有关DTC术后RIT预后益处的结构性文献综述结果，包括无复发和疾病特异性生存期等预后益处。方法:使用Medline和Cochrane图书馆数据库对文献进行系统检索。检索日期为年8月至年12月6日。使用的索引词包括“分化型甲状腺癌”和“放射性碘治疗”，并修改通特定术语检索，包括复发/无病生存期,或总体和/或癌症特定生存期。检索内容包括系统评价、随机临床试验或队列研究的两类患者，即术后接受RIT治疗的患者和仅接受手术治疗的患者。结果：11项回顾性队列研究符合既定的纳入标准，并纳入本综述。研究结果好坏参半，其中一些研究显示RIT是有益的，即使是微小癌，而其他研究结果则提示毫无益处。结论:对肿瘤直径超过1厘米的DTC患者进行辅助RIT，最近十年发表的文献提供了支持的数据。因此，至少在随机前瞻性研究证明并非如此之前，对所有原发肿瘤直径超过1cm的DTC患者进行I辅助治疗仍然是合理的选择。关键词:I治疗；预后；复发率；分化型甲状腺癌前言近年来，对诊断为分化型甲状腺癌（DTC）的大部分患者，是否需要进行术后放射碘治疗（RIT）受到越来越多的质疑。例如，美国甲状腺协会（ATA）的最新指南[1]并不明确推荐这种治疗方式，即使在RIT的典型适应症（例如淋巴结转移或有限的甲状腺外扩散的患者）中也仅仅是“考虑”推荐这种治疗方式。这类更改是基于专业对DTC治疗中心的一系列回顾性研究得出的选择证据，但并未被广泛接受[2]。相反，Sawka等人发表的结构性综述和Meta分析[3]，对所有肿瘤直径1cm的患者，统计分析均显示在降低肿瘤复发率和远处转移发生率方面有明显的受益。这与关于淋巴结转移或远处转移风险随肿瘤直径而变的研究结果相符，肿瘤直径从约1cm开始，患者受益逐渐增加[4，5]。自从最近有关I治疗方法益处的文献综述发表以来，关于DTC术后RIT的持续争论，使得有关该主题的许多研究得以发表。为涉及DTC术后RIT治疗的四个科学协会的四边形会议做准备，本文目的是提供有关DTC术后RIT预后益处的文献结构化综述，包括无复发和疾病特异性生存期。方法提出问题为了本次文献综述的目的，定义了两个明确的问题：1.哪些DTC患者将从总体和/或癌症特异性生存率方面受益于术后RIT？2.哪些DTC患者从更长的疾病特异性生存期/低复发率中受益于术后RIT？文献复习由欧洲核医学协会（EANM）委托并与之合作的?rztlichesZentrumfürQualit?tsmanagement”(?ZQ),在年12月使用Medline和Cochrane图书馆数据库,对文献进行系统性搜索、评估和分析。检索始于年8月（Sawka等人[3]的最后研究纳入评估），并于年12月6日结束。使用的检索词包括“分化型甲状腺癌”和“放射性碘疗法”，并修订索引术语对复发/无疾病生存期或总体和/或癌症特定生存期进行搜索。检索包括系统评价，随机临床试验或队列研究，由手术治疗后接受RIT治疗的患者和仅接受手术治疗的患者组成。此外，筛选了被选入本评价的参考研究清单，以寻找其他相关报告。检索的评估结果一式两份，由?ZQ的医学文献评估专家和EANM（FAV）的甲状腺癌专家分别进行。为了进一步分析，选择了报告生存终点（总体生存率、癌症特异生存率及无生化复发生存率）的研究。根据Sawkaetal的研究[3]，观察到RIT的任何可能的阳性效应需要数据足够大的队列研究和足够长时间的随访，定义了实验选择标准：研究包括少于名患者或报告少于5年随访的研究被排除在外。在相关确定的研究中，提取生存数据、研究人群的属性（年龄、组织学、肿瘤分期）和研究设计（侧重于统计学方法）。文中补充材料1和2中提供了有关研究方法以及纳入和排除标准的完整概述。每项研究的方法学的有效性采用结构化检查表进行检查；证据的分级是根据文中补充材料3中提供的苏格兰校际指南网络（SIGN）进行的。由于纳入研究的方法学质量不足以进行荟萃分析，因此，未进一步进行荟萃分析的统计（另请参见“结果”）。结果纳入的研究所纳入的文献系统共检索出篇合格论文。对标题和摘要的评估，筛选26篇论文的全文进一步进行评估，其中，11个符合预定的纳入标准。图1提供了选择研究实验路线图。表1给出了本报告中包含的研究的简要概述。文中补充材料4可以找到从每项研究中提取的相关数据的详尽概述。图1研究实验路线。表中解释了编码的排除标准，补充材料1中列出了排除标准。所有研究都涉及对单中心或多中心DTC注册中心的回顾性分析。因此，纳入的患者量从几百（最小n=）到数千（最大n=32,）不等。接受放射性核素碘治疗的患者人群的比例为22％至93％。按分期的结果微小癌在所有研究中，只报道了4例微小癌（≤10mm，无转移）患者。这四项研究中的两项结果表明，在统计学上I治疗具有显著优势。Al-Qahtani等[10]显示沙特阿拉伯人群的无病生存期（DFS）明显更高（5年DFS：RIT为95.7％，无RIT为92.2％（未调整，p=0.04）；10年DFS：RIT为90.9％，无RIT为84％（未经调整，未经调整，p=0.04）；多变量分析：HR=0.30（95％CI0.2–0.8，p0.））。Lin和Bhattacharyya[17]分析了一组从美国国立癌症研究所数据库(TheSurveillance,Epidemiology,andEndResults)，简称（SEER）数据库中提取的例乳头状微小癌患者，发现接受RIT（占总患者人数的21.5％）的患者与总生存率之间存在显著的正相关（RIT.3与无RIT.5个月；p0.）。这在多变量分析中得以保留，但是在甲状腺癌特异性存活率分析中并未保留其效果（RIT.6与无RIT.2个月），因此很有可能出现进一步的混杂因素，而Lin等人的研究并未对其进行分析。等，可能在总体生存中发挥了积极作用，这在多变量分析中得以保留，但在甲状腺癌特异性存活率分析中并未保留该效应（RIT.6与无RIT.2个月），而Lin等人的研究并未对此进行分析，因此很有可能出现进一步的混杂因素，可能在总体生存方面发挥了积极作用。相反，Kim等[15]对韩国例微小癌患者的研究和Kwon等[7]在年韩国的乳头状微小癌患者的研究，也未显示RIT对无病、甲状腺癌特异性或整体生存有任何显著的影响。无远处转移的非微小癌没有远处转移的非微小癌DTC患者组，在甲状腺切除术后进行I辅助治疗，目前这仍是受到争议的。有六项研究证实该组患者在I治疗中是受益的。Zhang等[18]从SEER数据库中分析了名DTC患者，它们具有中等风险特征（T1/2N1和T3N0/1），其中67.6％的患者接受了RIT治疗。尽管作者发现RIT对患者总体生存具有显著的有利作用，但在多变量分析中，也无法显示出这种治疗方法对特定疾病生存率获得有益的影响，这些结果再次表明RIT可能影响治疗效果的其他因素也发挥了作用，但作者并未对此进行报道。Carhill等[11]分析了美国国立甲状腺癌治疗协作研究组(NTCTCS)数据库中包括的名患者。在这项研究中，有74％的患者接受了术后RIT。关于总体生存率，仅在NTCCTSIII期患者中，RIT被认为是总体生存期（即分析死亡的任何原因）的有利决定因素，尽管不是在I，II和IV期中。结合手术切除和RIT程度的病例中，甲状腺全切除术和RIT的结合也是IV期疾病总体生存积极的重要决定因素。但文中没有分析疾病特异性存活率。就I期患者的无复发生存而言，RIT是一个独立的有利于预后非常重要的因素，尽管在II期和III期患者中没有发现。Ruel等[13]还应用美国国家癌症数据库（NCDB）中所包含的患者，选择21,名具有中等风险特征（≤4cmT1–3N1M0/x，4cmT3N0M0/x）的患者。根据该报告，全甲状腺切除术后70.5％的患者接受了放射性碘辅助治疗。根据多变量分析总体生存率的结果表明，RIT治疗降低了29％死亡风险（p0.）。在45岁的患者中，RIT甚至可降低36％的死亡风险。再次，由于这项研究属于非随机的性质，仍然不确定这些结果是否部分归因于选择偏差。Kiernan等[12]进行了一些有趣的研究，分析了单侧腺叶切除术作为唯一手术方式的患者，术后接受RIT替代完全性甲状腺切除术。为此，他们从NCDB中确定了32,名患者，虽然仅对最大直径不超1cm的肿瘤行腺叶切除术患者不建议使用RIT[1，19]，尽管如此，仍在研究中平均有较大原发肿瘤且癌症平均分期较高的患者中，有24％进行了该手术。与未接受腺叶切除术的患者相比，接受了腺叶切除术的患者尽管风险状况更差，但其5年和10年生存期有所改善；多变量分析明确RIT为独立预后因素。与上述四项研究结果相反，纪念斯隆-凯特琳癌症中心对例ATA低、中和高危甲状腺乳头状癌患者的研究，并没有发现RIT对疾病特异性或无复发生存时间有积极作用[14]。此外，Schvartz等[17]在来自两个法国注册机构的位低风险患者的报告中，也未发现RIT对总体生存或无病生存具有积极作用。有远处转移的患者对于碘高度缺乏的DTC患者，人们普遍认为RIT可以带来积极作用，尽管如此，应该指出的是，最近有一些比较证据学数据支持RIT在这些患者中的有效性。杨等[8]研究了来自国家癌症数据库的11,名DTCⅣ期的DTC患者,其中67.9％的患者接受了术后RIT。未接受RIT治疗的患者在5年和10年时的全因死亡率，几乎是接受该治疗患者的两倍（见表2）。然而，建议谨慎些，因为那些未接受RIT治疗的患者明显比那些接受RIT的人年龄大一些，从而可能为该组患者带来不良预后的结果偏倚。尽管如此，在对各TNM分期IVA-IVC的多变量分析中，RIT对各分期所有组织学亚组（PTC和FTC）的生存益处仍然存在。讨论回顾最新对RIT在DTC中治疗作用的文献发现，与年Sawka等人对该课题的文献的概述和荟萃分析相比，结果非常相似。总而言之，似乎队列越大，随访时间越长，RIT的好处就越可能显现出来。对本次回顾分析的最大不足是找到的检索文献质量有限。通过定义分析的回顾性队列研究包括2级证据。然而，将SIGN清单用于队列研究得出的结论是，基于所比较人群的异质性，方法学的质量最多只能被定为中等水平，这些不足影响对数据的可靠荟萃分析。从DTC的大多数研究中可以看出，与DTC相关的死亡率和复发率很低，这影响了统计分析，因为通常需要大量患者和/或长期随访才能显示治疗的有益效果。因此，在本次回顾性分析中，仍然难以辨别随访期、研究样本量和结果之间的任何明确关系。在两项研究中观察到一个相当令人惊讶的结果，给予RIT治疗与总体生存率有关，但与DTC特异性生存率无关。不幸的是，进一步研究发现总体生存率存在差异，但尚无关于DTC特异性生存率的文献报道，因此，这种差异是显著性差异还是由于统计学上的不确定性，仍然是个未知数。尽管如此，这种差异现象表明可能存在其他因素，包括推测性。此外，对接受RIT的患者进行了更深入的随访，从而可以更早地发现潜在的其他重要疾病。此外，似乎许多混杂因素可能会发挥作用。这些标准可能取决于手术的质量和程度。当然有一个有趣的观察，接受“放射性核素碘治疗”比完全通过手术的患者，预后更好。然而，这并不能说明在接受RIT之前已经接受了外科甲状腺全切除术的治疗，是否仍能提高患者的生存能力。总而言之，本回顾性研究中总结的研究结果，似乎证实了RIT在总生存率方面至少有一些辅助作用。另一方面，没有任何研究为甲状腺全切除术后的辅助性RIT是否真的像任何有辅助意图的治疗一样，对患者相关的预后措施有益处提供了答案。下一个问题是哪些患者将从RIT中受益。有点出乎意料且与该领域的普遍观点相反，在本研究中，我们甚至发现至少两项研究提供了一些结果，表明RIT与微小癌病例中患者的预后呈正相关。这需要进一步的研究，以及分析其他因素对这些结果的影响，包括外科医生执行手术的质量或经验。然而，至少就无复发生存而言，即使是方法学记录充分的大型项目，例如NTCCTS数据库研究[11]，也发现术后RIT对最低风险类别患者具有有益作用，即使在较高分期患者未发现这种结果，这可能是由于患者人数较低，特别是那些未接受RIT的患者数量较少。结论过去十年发表的文献提供了数据，支持肿瘤直径超过1cm的DTC患者术后可进行辅助RIT。所以，至少在新的随机前瞻性研究提供相反证据之前，对所有原发肿瘤直径超过1cm的DTC患者进行I辅助治疗仍然是合理的选择。（其余略）

中国医师协会核医学医师分会

科普与信息化工作委员会科普与翻译组

医院程木华教授校稿首都医科医院李春林教授终审。

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