肺炎球菌疫苗接种建议

肺炎球菌疫苗接种建议

11月12日是#世界肺炎日#。在世界范围内，肺炎是儿童死亡的首要原因。据估计，肺炎每年造成120万五岁以下儿童死亡，比死于艾滋病、疟疾和结核病的儿童总人数还要多。肺炎可由病毒、细菌或真菌引起。通过免疫、充分的营养以及通过处理环境因素，可预防肺炎。

肺炎球菌感染可引发脑膜炎、菌血症、肺炎等严重疾病，也可诱发一些相对轻微但更常见的疾病，如鼻窦炎和中耳炎。其病原体为肺炎球菌，通常定殖于人体鼻咽部，主要通过呼吸道飞沫传播。一般认为，婴幼儿是肺炎球菌的主要宿主，横断面调查显示其鼻咽部携带率在发达国家为27，在发展中国家达85。

肺炎球菌是革兰氏阳性、带荚膜的双球菌。荚膜多糖为重要的毒力因子。根据荚膜多糖的组成差异，肺炎球菌分为90多个血清型。虽然多种血清型可引发中耳炎和鼻窦炎等非侵袭性疾病，但从全球范围来看，1、5、6A、6B、14、19F和23F是5岁以下儿童侵袭性肺炎球菌病的最常见病因。与其他血清型相比，部分血清型（如6B、9V、14、19A、19F和23F）更可能发生耐药现象。

平均来看，75的侵袭性肺炎球菌病例和83的肺炎球菌性脑膜炎病例发生于2岁以下儿童，但差异很大；此外，2岁以下儿童不同年龄组的病例分布也存在较大差异。8.7～52.4的肺炎病例发生于6月龄以下的婴儿。

侵袭性肺炎球菌病的病死率很高；在发展中国家，脓毒血症的病死率达20，而脑膜炎的病死率达50。幼龄婴儿中死亡率最高。即便在工业化国家，虽然具备适宜的抗生素治疗和重症监护，肺炎球菌菌血症总的病死率在成人仍可达15~20，在老人中更高达30~40。在脑膜炎幸存者中，长期神经系统后遗症（如听力丧失、智力低下、运动异常和癫痫发作）的发生率可高达58。肺炎球菌中耳感染和鼻窦炎属于严重程度相对较轻的疾病，但在全球范围内均属较常见的卫生问题。

非纯母乳喂养、营养缺乏以及室内空气污染都是婴幼儿发生肺炎（含肺炎球菌性肺炎）的危险因素。除2岁以下儿童外，肺炎球菌性疾病的发病危险在老年人（65岁以上）以及嗜好烟酒者也同样升高。此外，肺炎球菌性疾病同样易发生于患有慢性病者（如心脏病、肺病、糖尿病或无脾），也易发于免疫系统受损者（如艾滋病毒感染晚期）。

肺炎球菌病对常用抗生素（如青霉素类、大环内酯类、头孢菌素和复方新诺明）可产生耐药性。这在部分地区已成为严峻的问题。不过，随着大规模肺炎球菌疫苗接种的引进，耐药菌株的循环已有所减少。

肺炎球菌疫苗

通过疫苗预防肺炎球菌病已有30多年的历史。目前，市场上有2种肺炎球菌病疫苗：一种是23价多糖疫苗（PPV23），自20世纪80年代初上市；另一种是2个结合疫苗（10价疫苗PCV10和13价疫苗PCV13），自2009年起上市供应。7价结合疫苗正在逐步退出市场。

肺炎球菌多糖疫苗在2岁以下儿童中免疫原性较差或缺如，且在任何年龄复种都不能诱导回忆性抗体应答反应。肺炎球菌结合疫苗一词是指基于肺炎球菌多糖与某种免疫原性蛋白载体化学耦合而研发的疫苗。这种耦合有利于增强抗体应答和诱导免疫记忆。

23价肺炎球菌多糖疫苗

PPV23含23个血清型（1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19A、19F、20、22F、23F和33F）。

部分高收入国家和中等收入国家推荐在肺炎球菌感染发病和死亡均较高的人群（含65岁以上的老年人）开展PPV23接种。此外，在完成肺炎球菌结合疫苗基础免疫后，使用PPV23以补充免疫应答。

总的来看，针对PPV23随机对照试验荟萃分析结果显示，该疫苗在普通健康年轻成人中对侵袭性肺炎球菌病和全病因肺炎具有一致的保护性效力；此外，该疫苗在普通老年人群中预防侵袭性肺炎球菌病也一致有效（效力略低）。不过，这些随机对照试验并未证实PPV23可有效预防高危人群（如：患有导致肺炎球菌病发病风险增高的基础疾病的成人和儿童；任何年龄的免疫抑制者）发生侵袭性肺炎球菌病或全病因肺炎。

一般认为，PPV23是一种安全的疫苗，不会诱发严重的速发不良反应，也不会造成远期的不良后果。

肺炎球菌结合疫苗

PCV10含有从以下10种血清型提纯的荚膜多糖：1、4、5、6B、7F、9V、14、18C、19F和23F。PCV13含肺炎球菌荚膜血清型1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F的多糖抗原。

虽然各国的疫苗说明书的详细内容有所差异，但PCV10和PCV13均被批准用于主动免疫，用于预防由相应肺炎球菌疫苗血清型所导致的侵袭性疾病、肺炎和急性中耳炎，接种对象为6周龄至5岁的婴儿和儿童。此外，PCV13也被批准用于预防50岁以上成人中的肺炎球菌病。

PCV7疫苗的安全性情况已非常明确。若干研究显示，PCV10和PCV13接种于婴幼儿时，具有与PCV7相似的安全性。

世卫组织的立场

目前已上市的肺炎球菌结合疫苗是安全有效的；新的肺炎球菌结合疫苗所覆盖的血清型要多于最早获批的PCV7，这表明人类在抗击肺炎球菌疾病和死亡的斗争中取得了重大进展，这一点在发展中国家的角度来看尤其重要。

世卫组织建议，全球各国均应将肺炎球菌结合疫苗纳入本国的儿童免疫接种规划。特别是那些儿童死亡率高（即，5岁以下儿童死亡率达50‰以上）的国家应将引进多抗原肺炎球菌结合疫苗作为国家免疫规划中的高优先项目。

使用肺炎球菌疫苗应视作其他肺炎防控措施的一种补充手段。其他肺炎防控措施包括：适宜的病例管理；促进6月龄以内的婴儿纯母乳喂养；减少已知的风险因素，如室内污染物和烟草烟雾。

PCV10和PCV13在疫苗覆盖的血清型方面具有相当的安全性和效力。在选择肺炎球菌结合疫苗时，应考虑疫苗血清型是否符合本地确定的目标人群流行的血清型、以及疫苗的供应和成本效果方面的问题。

《知识链接》

#世界肺炎日#5岁以下儿童肺炎发病率在发展中国家大约为0.29次/儿童年，在发达国家为0.05次/儿童年。这说明在世界范围内每年有1.56亿例新发肺炎，其中1.51亿例发生在发展中国家。尽管细菌感染占肺炎病例总数的不到50，但是它们可以造成70的死亡率。

资料来源：

[1].世卫组织.http://www.who.int

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