两个病例认识肺大泡相关性肺癌
导读
肺癌是世界癌症患者死亡的最主要原因,肺大泡相关性肺癌十分罕见,它是指发生于肺大泡内、肺大泡壁上或邻近肺大泡的原发性肺癌。肺大泡相关性肺癌的发病率为3.5%~4.2%。下面我们通过两个病例来认识一下肺大泡相关性肺癌的特征。
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病例摘要
患者男性,80岁,因“反复痰血1年”入院。患者1年前因受凉出现咳嗽、咳痰,痰中带少量血丝,无发热及盗汗,医院胸部CT(图1A)检查示“左上肺大泡形成,左肺上叶少许纤维化病灶”,支气管镜检查无异常,血生化全套、肿瘤全套、血沉、PPD试验等均无异常,经抗感染治疗后痰血减少而出院。
8个月前,因痰血反复就诊,胸部CT(图1B)示“左肺尖陈旧性肺结核伴空洞形成”,复查支气管镜无异常,考虑“结核性支气管扩张伴感染”,予抗感染治疗后痰血减少。
6个月前复查胸部CT(图1C)示“左上肺结核性空洞伴曲菌球形成”,予诊断性抗结核治疗1个月后,胸部CT(图1D)示“病灶略有缩小”,但因肝功能损害而停止抗结核治疗。
2个月前胸部CT(图1E)示“左上肺病灶较前增大”,为进一步诊治而入院。
既往体健,曾吸烟1包/天×30年,已戒10年。查体:神清,浅表淋巴结无肿大,气管居中,胸廓无畸形,双肺语颤对称,叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心腹查体正常。入院后三大常规、PPD、血沉、生化全套、肿瘤全套等均无异常。为明确诊断而行经电视胸腔镜下探查,术中发现:左上肺肺尖部与胸壁粘连严重,肿块位于尖部,4cm×3.5cm,内后壁局部侵犯胸膜;术后常规病理报告:中分化鳞癌,送检淋巴结阴性;送检肺组织中未见结核性病变。
图A-E为病例一病灶由肺大泡到肺部肿块的演变过程
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病例摘要
患者男性,40岁,因“咳嗽伴左胸痛1个月”入院。患者1个月前出现无明显诱因干咳,伴左侧持续性胸痛,咳嗽时加剧,无畏寒、发热,无咯血,无乏力、盗汗,医院胸片(图2A)示“右上肺空洞,肺结核?”,胸部CT(图2B)示“右肺上叶前段可见空洞影,壁薄,局部见局限性增厚,外缘与侧胸壁胸膜有粘连表现,纵隔可见肿大淋巴结”,考虑为“肺结核”医院住院治疗。
住院期间痰找抗酸杆菌5次均阴性,血结核抗体阴性,PPD(+),两次检测血癌胚抗原(carcino-embryonicantigen,CEA)分别为.20ng/mL、.10ng/mL,行胸部CT增强扫描示“右肺上叶空洞内结节影,增强动脉期、静脉期未见明显强化”。因患者肺结核诊断依据不足,为进一步诊治转至本院。
既往体健,无烟酒嗜好。入院查体:浅表淋巴结无肿大,气管居中,胸廓无畸形,胸壁无压痛,双肺触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清,无干湿性啰音,心腹查体正常。患者入院后三大常规、凝血功能、血生化等检查均见异常,痰找抗酸杆菌2次阴性,血CEA为.4ng/mL。上腹部CT平扫未见明显异常,胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”。PET-CT检查报告为“右肺上叶肺癌伴双侧肺门、锁骨上淋巴结、左侧肋骨等多发转移”。为获得病理诊断而行电视胸腔镜下右肺上叶楔形切除术。术中见肿瘤位于右肺上叶前段,约2cm,未与壁层胸膜粘连,边界欠清,肿瘤中央空洞坏死,呈灰白色。术后病理报告为“右上肺鳞腺混合癌”,术后予化疗。
图AB分别为病例二的胸片及胸部CT表现
上述两例病例为发生在肺大泡内壁的肺癌。因肺大泡位于肺上叶,易被误诊为“肺结核空洞”、“结核性空洞伴曲菌球形成”,但患者病程中均无结核中毒症状。影像学上,2例患者均表现为肺大泡内壁小结节,病例1则在胸部CT随访中发现肺大泡内结节性病变逐渐进展,最后占据整个肺大泡。
肺大泡
肺大泡是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高,肺泡壁破裂,互相融合,在肺组织形成的含气囊腔。
诊断依据:
1.胸部X线检查:是诊断肺大泡最常用的方法。表现为肺野内大小不等、数目不一的薄壁空腔,腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影。最大吸气时拍摄X线可明确肺大泡的数量、位置及真实大小。大泡周围可有受压致密的肺组织阴影,有时(如合并感染)泡腔内可见液平。
2.胸部CT检查:能清晰的显示大泡的大小、数量及范围,观察X线难以显示的大泡,明确大泡与肺实质的分界以及是否伴有其它肺部疾患,并有助于鉴别气胸和肺大泡。
体积大且靠近胸壁的肺大泡需要与气胸进行鉴别。胸片检查均可见局部肺野透亮度增高,但气胸病人胸片见局部完全无肺纹理,且肺组织向肺门方向压缩,弧度与肺大泡相反。另外,气胸常为突发起病,病情变化快,而肺大泡病情发展较慢。胸部CT是有效的鉴别诊断方法。巨大肺大泡与气胸鉴别困难时,作胸穿应慎重,以免刺破大泡,造成医源性气胸,甚至成为张力性气胸。
肺大泡相关性肺癌
肺大泡相关性肺癌是原发性肺癌的一种特殊形式,鳞癌为主、患者多为吸烟男性.临床表现隐匿,早期较难确诊,且易被漏诊、误诊。肺大泡患者是肺癌的高危人群,应密切进行影像随访或进一步检查,对不能排除肺癌者应积极手术治疗。
影像学特点:(1)结节影位于或邻近肺大泡;(2)大泡壁部分或弥漫性增厚;(3)出现大泡的继发表现,如大泡直径的改变、液体的潴留及气胸。因此在临床工作中,必须对肺大泡内壁欠光整或内壁存在小结节的患者保持高度的重视,严密随访,及早发现恶性肿瘤。
当患者有肺气肿性的肺大泡及巨大肺大泡需定期进行胸部CT检查,同以往的影像资料比较可以实现肿瘤的早期发现,尤其在出现上述三种特征性的影像学表现时。
参考文献
[1]虞亦鸣,是敏,陈琳,等.肺大泡相关性肺癌2例并文献复习[J].中国肺癌杂志,,14(9):-.
[2]庞瑶,朱自江,王文昊,等.肺大泡相关性肺癌的临床特征[J].中华肿瘤杂志,,39(9).
[3]王金,于丽艳,孙哲,等.肺大泡合并肺癌患者的临床诊治分析[J].医学与哲学,,37(14):47-49.
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