头条经导管肝动脉化疗栓塞术后行巨大肝

本文作者为医院麻醉科陈东泰曾维安*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。

1.病例摘要

患者男，44岁，cm，63kg。主因“肝癌介入术后1个月余”入院。查体：血压/77mmHg（1mmHg=0.kPa），心率59次/min，呼吸频率18次/min，心肺未见异常。

既往史：既往发现乙型肝炎表面抗原（HBsAg）(+)8年，1个月前开始接受恩替卡韦（博路定）抗病毒治疗，3岁和9岁时因肠梗阻曾接受2次手术治疗，8年前因“阑尾炎”行阑尾切除术，1个月前行经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheterarterialchemoembolization,TACE），否认冠心病、糖尿病、高血压等病史，否认输血史及药物过敏史，无吸烟、酗酒史。

辅助检查：丙氨酸转氨酶（ALT）45.5U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）86.1U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）.4U/L，肌酐（Cr）μmol/L。血常规、出凝血常规大致正常。上腹部计算机体层摄影（CT）平扫+增强提示，肝左叶有一巨大占位灶，约mm×73mm，边界不清，内见散在斑点状碘油沉积（图1），符合TACE术后影像特征。拟在全身麻醉下行肝癌切除术。

诊断：TACE术后。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1术前肝储备功能评估

2.1.2.2术前准备

加强营养，积极改善营养状态

每日将摄入的热量控制在~cal以上，提高肝糖原储备，增加血浆蛋白，减少糖原异生以及蛋白质消耗，这有利于改善肝功能，降低术后并发症发生率和死亡率。

加强支持治疗，合理应用护肝药物，提高肝储备功能

维持体液和酸碱平衡，保证有效循环血容量和充足氧供。术前1周患者开始间断吸氧，可口服水飞蓟宾葡甲胺（益肝灵）、胃蛋白酶+胰酶+淀粉酶（多酶片），补充微量元素、维生素C、复合维生素B和维生素E等。

纠正凝血功能

对于存在明显贫血和凝血功能障碍的患者，术前应积极纠正凝血功能。

围术期血糖控制

围术期血糖控制极为重要。糖尿病患者应用胰岛素可有效控制血糖，促进糖原、蛋白质和脂肪合成，有利于术后食欲恢复和切口愈合。术前空腹血糖控制在5.8~8.4mmol/L，尿糖以±～+和不超过++为宜。

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

2.2.1.1麻醉准备

2.2.1.2麻醉诱导

2.2.1.3麻醉维持

2.2.1.4麻醉监测项目

术中应进行常规监测，包括监测血压、心率、SpO2、心电图、体温、尿量等，同时监测CVP和有创动脉压，间断监测血气，了解血糖、电解质等情况，并观察血红蛋白（Hb）以及血细胞比容的变化，评估失血量；气体监测包括吸氧浓度、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、吸入麻醉药最低肺泡有效浓度（MAC）等，其余监测项目包括潮气量、每分钟通气量、气道压等。

2.2.2术中麻醉管理分析

2.2.2.1控制性低中心静脉压技术的应用

两个相关概念

中心静脉压：是反映右心房前负荷的指标，是临床观察血流动力学的重要指标之一，其受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响，测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。CVP高低取决于心脏射血能力与静脉回心血量之间的相互关系，其由右心室充盈压、静脉内壁压、静脉收缩力和张力以及静脉毛细血管压4部分组成，可作为临床补液速度和补液量的指标。

控制性低中心静脉压：指在手术中使用相关麻醉技术或药物使CVP控制在5cmH2O（1cmH2O=0.kPa）以下，并维持收缩压90mmHg和适宜的心率，在不影响动脉血压和重要脏器灌注的前提下，以减少术中出血为主要目标的麻醉技术。

控制性低中心静脉压对机体的影响及在肝脏手术中的应用

由于肝血窦间隙压力与CVP直接相关，应用控制性低中心静脉压技术，限制流入肝脏的血流，进而使下腔静脉、肝静脉和肝血窦间隙的压力降低，这有利于减少术中失血量。在肝脏切除术期间，失血量与血管壁压力梯度和损伤血管直径成比例变化，较低的CVP可降低血管膨胀，这可减小血管壁的压差和半径，并且较低的肝脏血流灌注有利于肝门周围血管的塌陷，便于进行解剖和保护肝门周围的血管，还有利于对损伤的血管进行止血[3]。

随着控制性低中心静脉压技术应用的逐步广泛和成熟，这方面的临床研究和报道也越来越多。有研究表明，术中采取控制性低中心静脉压可有效减少肝叶切除术中的出血量，并可使围术期血糖和肝功能更稳定[4]。减少术中肝脏切除时的出血量，能够明显减少输血量和血浆用量，这有利于患者免疫能力的恢复，降低术后并发症和肿瘤复发的几率。

控制性低中心静脉压的实施

在临床上，实施控制性低中心静脉压的方法包括液体控制、麻醉药物与降压药物联合应用、患者体位变换以及阻断下腔静脉等。

液体控制①肝脏切除前阶段：即从麻醉开始到肝实质切除之前，控制静脉补液速度在1mL·kg-1·h-1左右，以晶体液为主，维持尿量25mL/h，整个过程中维持CVP在2~4cmH2O。在此阶段，间断监测血气分析，注意乳酸水平等的变化，如果在该阶段，收缩压90mmHg或尿量低于25mL/h，即采取冲击疗法，输注~mL液体；如果出现大出血（出血量大于机体血液总量的25%），可以输入血液制品（全血、血浆、红细胞等）。②肝脏切除后阶段：即切除肿瘤后到创面止血完成时，输注晶体液和胶体液恢复血容量，以恢复正常的血流动力学。根据Hb水平决定是否输注全血或红细胞。一般认为，对于合并冠心病或脑血管病变的患者，Hb水平应高于g/L；对于其他患者，Hb水平应高于80g/L。

麻醉药物与降压药物联合应用通过严格的液体限制和使用麻醉药，一般可使CVP控制在5cmH2O以下，但对于部分患者，仍需使用硝酸甘油来降低血压。为防止因控制性低中心静脉压所致的肾功能障碍，在低中心静脉压期间持续泵入微量多巴胺，有助于维持液体平衡。多巴胺使用剂量为1μg·kg-1·min-1，在该剂量下，多巴胺能有效扩张肾血管，而且不会导致明显的血流动力学变化。

患者体位变换在应用控制性低中心静脉压技术中，常使患者处于垂头仰卧位（头低15°，特伦德伦伯体位），采用该体位有两个作用：促进下肢静脉回流，可抵消因手术操作引起的血容量减少，同时也弥补了因低中心静脉压而导致的低容量性血流动力学不稳定；可增加肾小球滤过率，保护低中心静脉压期间患者的肾功能。

2.2.2.2肝门阻断时的管理

与外科医师沟通，间歇性阻断血流（即每次阻断10~15min，松开1~2min，反复2~3次）。在血管阻断时，可以使用血管升压药（如去甲肾上腺素），维持平均动脉压介于50~75mmHg；同时密切观察血流阻断时间、阻断前后的CVP值以及术中尿量等变化。

2.2.2.3麻醉药对肝功能的影响

2.2.3本例患者的术中管理实践总结

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理

2.3.2术后管理分析

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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