第一节nbsp脑外伤形态学与脑震荡

一、脑外伤形态学

脑外伤可分为钝挫伤和贯通伤。钝挫伤多见于机动车事故和跌倒，这是美国最主要的脑外伤类型。冲击伤和对冲伤都是指钝比外伤造成的损伤，其中冲击伤发生在着力部位附近，而对冲伤则发生在对侧，通常是由于强外力作用致脑部突然加速，而后冲击到对侧的颅骨或颅底。贯通伤由刀刃武器和低速或高速弹体如手枪和突击步枪等造成。尽管枪支意外伤占绝大部分，但多数损伤为他杀或自杀。

枪支创伤主要是由于高速飞行弹体的能量转移至受累组织造成的。原始创伤包括直接的破损和进人颅骨和脑部的飞弹连同骨头、组织碎片引起的组织撕裂。创伤会形成一个临时的搏动性腔洞，其内压较低巨直径远远大于子弹，可形成压力波辐射至弹道的远隔部位，造成牵拉伤和撕裂伤。贯通伤理论上增加了感染的风险，特别是当骨头和颗粒物质进人神经组织时。尽管近年来在神经外科和重症监护土的治疗技术上取得了不少进步，但脑部枪伤病人的预后仍不乐医院最后总死亡率仍接近60%。

脑外伤可按病理和形态学进行进一步分类颅骨骨折在颅脑损伤中很常见。损伤越严重，颅骨骨折的可能性越大。对系列脑外伤病人观察后发现，其中有3%急诊处置患者、65%的神经外科ICU住院者和80%的危重症患者摧患颅骨骨折。颅骨骨折有非常重要的意义，相对于没有颅骨骨折的脑外伤，其常更容易伴有颅内出血。

颅骨骨拆与许多创伤性并发症相关。它们可形成与体外相通的病理性通道，成为感染源如筛板断裂会导致脑脊液鼻漏，乳突气房或颞骨骨折可引起耳漏，这些并发症导致脑膜炎的概率为2%一9%。凹陷性颅骨骨拆造成迟发型外伤后癫痫发作的远期风险为31%。颞骨骨折可引起面神经损伤和(或)听力丧失。

一般来说，造成颅底骨折的外力比单纯颅顶骨折大。经典的体征包括提示筛板骨折的熊猫眼征，以及表现为乳突部皮下淤血的Battle征，提示同侧颅骨骨折。

脑挫伤最常发生在靠近颅底骨面的额极和颞极处，通常由脑部创伤性加速冲击这些部位导致(图18-1)。具有旋转加速度的巨大外力可造成灰白质交界处的滑动性挫伤。脑挫伤的临床表现轻至豪无症状，重则脑部大面积软化形成脑疝。贯通伤(包括凹陷性颅骨骨折)常伴随着皮质裂伤的发生。

硬膜外出血通常是由颅中窝处的脑膜中动脉出血导致，当然也可能发生在颅前窝和颅后窝。血肿使硬脑膜近颅骨层与颅骨分离，通常呈双凸镜形(图18-2)。硬膜外出血最常见于闭合性颅骨骨折。虽然硬膜外出血在病情恶化前往往有经典的中间清醒期，事实上，临床上经手术治疗的病人大约只有一半符合这个规律。对硬膜外出血的及时诊断很重要，如果发现早，病人通常预后较好，并且死亡率10%。

与硬膜外出血相比，急性硬膜下出血由于脑组织受损往往更为严重，通常预后较差。硬膜下出血常常是因为桥静脉断裂或因挫伤出血进入了硬膜下腔。硬膜下出血多与大脑半球凸面形状一致且覆盖整个半球(图18-3)。以上内容限于外伤所致的急性硬膜下出血。慢性硬膜下出血则有不同的病理生理过程，初始的小出血灶可因渗透作用或慢性损伤导致的反复少量出血致病灶扩大。多见于老年人，也常见于受伤时桥静脉撕裂者。

外伤也是蛛网膜下腔出血的最常见原因常出现在受撞击的大脑半球侧局部或由于发生对冲伤致对侧额颞极损伤(图18-4)。外伤引起的蛛网摸下腔出血也常发生于大脑纵裂和基底池。有时很难与动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血相鉴别，此时病史对于病因判断则具有重要意义。外伤性蛛网膜下腔出血可继发脑积水，定义为脑室异常扩大伴颅内压升高。脑积水亦可继发于无直接脑室出血的脑外伤。

弥漫性轴索损伤是指头部遭受旋转外力作用后造成的病理变化，常与剪切伤交替使用。这些术语用于指代一些典型的病理变化，包括胼胝体的局灶性病变，脑干背外侧靠近小脑上脚的各种大小的局灶性病变以及弥漫性轴突损伤的镜下特征。尽管MRI成像可以提示该损伤的存在，但是诊断需要依靠组织损伤的证据。对于颅内出血不明显、颅内压工常，但伤后持续昏迷，功能受损严重的脑外伤患者，弥漫性轴索损伤最多见。

目前公认的弥漫性轴索损伤程度分级如下:

1级指大脑白质的散在性轴索肿胀;

2级指出现胼胝体损伤；

3级指除2级特点外，脑干上部背外侧出现损伤；

3级的损伤的病人往往出现昏迷或植物状态甚至死亡。

二、脑震荡

脑震荡常用于形容轻度到中度颅脑外伤后出现严重失能症状的脑损伤，且在影像学上没有颅内出血或其他病理改变的相关证据。脑震荡的临床表现有头痛、恶心、呕吐、注意力集中困难、逆行胜和(或)顺行性遗忘以及人格改变等。目前关于该术语的临床定义尚不统一，有的定义要求有意识丧失，有的不要求。即便是轻度颅脑外伤，也可能导致广泛的神经功能障碍和轴索损伤，并有迟发性轴索断裂的可能性，所有这些都可能导致脑震荡后综合征(见下文)。

转载请注明：http://www.gdnfw.com/fyyy/2885.html