表现为重症肺炎的隐源性机化性肺炎一例

给予头孢曲松联合阿奇霉素抗感染治疗，患者病情无好转，咳嗽、胸闷、呼吸困难加重，体温持续38.5℃，双下肺湿啰音增多，更换抗生素为头孢哌酮舒巴坦(3.0g，3次/d，间隔8h)联合左氧氟沙星(0.4g，1次/d)，5d后体温无下降，症状加重，入院9d复查胸部CT示双下肺渗出病灶稍增多，右上肺有新鲜渗出病灶(图4，图5)，复查血常规：白细胞计数10.37×/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.08，嗜酸粒细胞0.07，超敏C反应蛋白：mg/L，血气分析示(吸氧浓度33%)：pH值为7.46，PaCO2为35.6mmHg，PaO2为59.3mmHg，PaO2/FiO2为.7，HCO3－为26.3mmol/L，更换抗生素为万古霉素(1g，2次/d，间隔12h)联合美罗培南(1g，3次/d，间隔8h)，5d后体温无下降，症状加重，入院15d复查胸部CT示双下肺渗出病灶增多，双上肺出现更多新鲜渗出病灶(图6，图7)，复查血常规：白细胞计数11.26×/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.08，嗜酸粒细胞0.06，超敏C反应蛋白：mg/L。血气分析示(吸氧浓度33%)：pH值为7.48，PaCO2为33.6mmHg，PaO2为56.1mmHg，PaO2/FiO2：.0，HCO3－为26.3mmol/L。次日于CT引导下行右下肺穿刺，活检肺组织送病理检查及穿刺肺组织培养。病理学检查光镜下可见肺泡间隔增宽，淋巴细胞、浆细胞浸润，部分肺泡腔有巨噬细胞聚集，可见纤维母细胞组成的肉芽组织填充(图8)；并可观察到肺泡腔内肉芽组织填充(图9)，在除外自身免疫疾病和其他疾病后临床诊断为隐源性机化性肺炎(COP)。次日停用抗生素并给予甲泼尼龙静脉滴注(40mg/d)，1d后患者体温恢复正常，7d后咳嗽、胸闷及呼吸困难症状明显减轻，复查胸部CT可见双肺病灶明显吸收好转(图10，图11)，血常规：白细胞计数11.09×/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.08，超敏C反应蛋白：18.0mg/L。血气分析示(吸氧浓度29%)：pH值为7.45，PaCO2为38.9mmHg，PaO2为70.2mmHg，PaO2/FiO2为.1，HCO3－为26.3mmol/L。患者于年7月6日出院，出院后继续口服甲泼尼龙并逐渐减量。治疗4周后，症状进一步减轻，复查胸部CT可见双肺病灶较出院时明显吸收好转(图12，图13)。维持糖皮质激素(激素)治疗12周后，患者无咳嗽、胸闷及呼吸困难症状，复查胸部CT可见双肺病灶完全吸收(图14，图15)，逐渐减少激素用量，激素治疗总疗程6个月时停用。8d后患者再次出现咳嗽、胸闷，胸部CT示双肺病灶复发，以双上肺及右肺中、下叶为主(图16，图17)，再次给予甲泼尼龙(40mg/d)口服，并逐渐减量，10周后复查胸部CT双肺病灶基本消失，于年11月30日停用激素，随诊至今未再次复发。

COP指原因不明的机化性肺炎，在年由Davison等[1]首先描述其病理学特征。年ATS/ERS发布的IIP分类共识[2]认为COP与其他IIP一样，是结合了临床－影像－病理诊断之后的临床诊断名称。COP需与细菌性肺炎、特发性间质性肺炎、慢性嗜酸粒细胞肺炎、肺梗死和细支气管肺泡癌等鉴别。COP典型的病理改变为闭塞性细支气管炎和机化性肺炎呈弥漫性或斑片状分布，在肺脏气腔内(包括细支气管、肺泡管、肺泡)机化性渗出或含有纤维母细胞的机化肉芽组织，内含胶原纤维和网状纤维可分别被VanGieson(VG)染色染成红色，masson三色染色呈绿色或蓝色，伴随Ⅱ型肺泡上皮细胞增殖，肺间质慢性炎症细胞浸润，肺泡巨噬细胞增多，部分呈泡沫样[3]。本例患者在CT引导下行经皮肺穿刺活组织检查，病理提示机化性肺炎，结合病史、胸部影像学表现以及自身抗体和免疫学等实验室检查结果，排除其他因素最终诊断为COP。

COP多为亚急性起病，以呼吸道症状为主，包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷及胸痛等，症状较轻，多数伴有发热，甚至出现高热。部分患者可伴有纳差、乏力等全身症状。肺部听诊可正常或局部可闻及啰音，包括干湿性啰音及velcro啰音，血液检查可以出现白细胞总数增高，而血降钙素原正常[4]。由于COP临床表现缺乏特征性，初期常被诊断为肺炎。本例患者以咳嗽、咳痰2周，发热1d入院，临床症状不具特异性，抗感染治疗过程中病情逐渐加重，极易误诊为重症肺炎。

重症肺炎的诊断包括2条主要标准，9条次要标准，其中符合1条主要标准或3条及3条以上次要标准的患者即可诊断重症肺炎[5]。该例患者具备了3条次要标准：呼吸频率(30次/min)、氧合指数()及多肺叶浸润，患者听诊双肺湿啰音，多次血检查提示血细胞总数、中性粒细胞比例及超敏C反应蛋白升高。患者具有发热、咳嗽等呼吸道症状，因此误诊为重症肺炎，但是给予多种抗生素治疗，患者体温无下降，咳嗽、胸闷、呼吸困难症状及血炎症指标无改善。患者及其家属曾多次拒绝支气管镜检查及经皮肺穿刺活检，也是导致未及时确诊的主要原因。在临床工作中，对于胸部CT表现为肺炎样病灶、而抗生素治疗无效的患者，应该及时给予支气管镜检查及经皮肺穿刺活检，有助于疾病的早诊断、早治疗。有时COP难以与重症肺炎相鉴别，最终依赖肺组织病理检查确诊，而组织培养、血培养、合格的痰培养、胸腔积液培养等病原学检查有助于重症肺炎的诊断。

COP影像学特点为五多一少[6]：多态性、多发性、多变性、多复发性、多双肺受累，蜂窝肺少见。COP胸部CT常见改变为双肺外带、胸膜下或者沿着支气管树分布的斑片状实变影、磨玻璃样影、结节影或肿块影、条索状影，实变影和肿块影中可见支气管充气征，少数病例存在胸腔积液，往往存在两种或者两种以上的改变[7,8]，部分患者存在铺路石征、反晕征[9]。本例病例胸部CT表现为双肺受累，双下肺多发性病灶，呈多态性，可见斑片影、肺实变影、网格状影等，具有多变性，抗感染治疗无效，符合上述影像学特点。

激素是目前治疗COP的主要药物，激素应用剂量目前没有统一标准[10]，目前有学者主张低剂量、短疗程[10]，或者起始高剂量、长疗程[11]。病情较重者，治疗初期可给予甲泼尼龙短期静脉注射，最快48h出现临床症状的改善，肺部浸润影在治疗2周后开始吸收，4周基本消散。该患者诊断COP后给予甲泼尼龙静脉滴注，症状迅速减轻，影像学肺部阴影短期内明显吸收好转；在激素停药后患者复发，再次给予激素后患者症状好转、肺部复发病灶逐渐吸收。大环内酯类抗生素对部分COP患者治疗有一定疗效[12]；对激素治疗抵抗的COP患者，利妥昔单抗(Rituximab)有良好的疗效[13]。

COP预后良好[14]，5年生存率可达73%～98%[15,16]，部分患者出现复发，复发并不增加病死率。当激素起始剂量使用时间缩短、疗程缩短或胸片示多发阴影时易复发，复发率达13%～58%[17]。复发多在激素减量过程中和停药后发生，有些病例多次复发[15]，复发患者再次给予糖皮质激素治疗依然有效。早期诊断、早期治疗、合理应用激素、避免激素不良反应的发生是影响预后的重要因素。

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