重症肺炎的诊断与医治进展

【头条】重症肺炎的诊断与医治进展

医院呼吸科马香、赵秀、侠张艳，本文已发表在《儿科学大查房》年第十期。

综述目的重症肺炎是一种严重影响生命健康的疾病，已在全球范围内造成严重的社会及经济负担。本文旨在提高临床医师对该病的认识，以下降相干病死率，减轻相干的社会和经济负担。

综述方法对近期与重症肺炎诊断和医治等相干的文献进行检索与回顾，总结近年来重症肺炎的诊断与医治进展。

最新进展虽然重症肺炎的发病率和病死率很高，但是各国及各地区间的相应定义、诊断和医治方法却不尽相同。目前，就重症肺炎而言，需要通用性强、适用范围广的管理指南。近年来，在重症肺炎的病原学、病发机制、诊断和医治方面，出现了一些变化。

总结基于本国国情，我国制定了肺炎指南，其可以提高临床医师对该病的认识，具有一定的积极意义。

引言

重症肺炎是一组特殊的肺炎综合征，病死率和病残率高，需要与一般肺炎相辨别，并需要特殊的医治方法[1,2]。广义的重症肺炎包括重症社区取得性肺炎（severemunity-acquiredpneumonia，SCAP）和重症医院取得性肺炎（severehospital-acquiredpneumonia，SHAP）。关于SHAP的前瞻性研究其实不多，故对重症肺炎，一般均参照SCAP进行诊治。本文主要就目前SCAP的诊断与医治进展进行论述。

重症肺炎的定义

目前，关于SCAP的定义，和SCAP患者进入重症监护医治病房（ICU）的标准，还未取得统一。年，美国胸科协会（ATS）制定了SCAP的诊断标准，认为只要符合以下一项，便可诊断为SCAP：①呼吸频率（RR）30次/min；②严重呼吸衰竭，氧合指数（PaO2/FiO2）；③X线摄影检查提示双侧或多肺叶浸润；④收缩压90mmHg（1mmHg=a）；⑤舒张压60mmHg；⑥需要机械通气；⑦接受医治后病变仍进行性发展，肺部浸润范围扩大50%以上；⑧需要升压药以保持血压，保持时间达4h以上，即已产生感染性休克；⑨血肌酐大于2mg/dL，或原有肾脏疾病患者血肌酐升高2mg/dL，或急性肾衰竭需行血液透析医治[3]。

英国胸科学会（BTS）则将意识模糊、白细胞计数4.0×/L或30.0×/L、和血小板计数×/L也列入诊断标准[2]。年，Ewig等[4]对ATS（）标准[3]进行临床评估，认为该标准敏感性太高（98%），且特异性较差（32%），遂将上述指标分成5项次要标准（①～⑤）和4项主要标准（⑥～⑨），建议符合≥2项次要标准或≥1项主要标准时，方可诊断为SCAP。年ATS在定义SCAP时就采取了此新标准，亦将其定义为入ICU标准[1]。年ATS和美国感染病学会（IDSA）制定了SCAP诊断新标准，该标准包括2条主要标准：①需要创伤性机械通气，②产生感染性休克，且需要使用升压药；9条次要标准：①RR30次/min，②PaO2/FiO2，③X线摄影检查提示多肺叶受累，④产生意识障碍，⑤得了尿毒症[血尿素（BUN）＞20mg/dL]，⑥得了白细胞减少症（4.0×/L），⑦得了血小板减少症（×/L），⑧体温下降（中心温度36℃），⑨产生低血压，且需要液体复苏；符合1条主要标准或3条次要标准，便可诊断为SCAP[5]。

我国年制定了《社区取得性肺炎（CAP）诊断和医治指南》，该指南建议只要出现以下征象中的l项，便可诊断为重症肺炎：①意识障碍；②RR30次/min；③动脉血氧分压（PaO2）60mmHg、PaO2/FiO，需行机械通气医治；④收缩压90mmHg；⑤并发感染性休克；⑥X线摄影检查提示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；⑦少尿：尿量20mL/h或80mL/4h，或产生急性肾功能衰竭，需透析医治[6]。最新制定的《CAP肺炎诊断和医治指南》沿用了年的诊断标准，未进行调剂[7]。

由于儿童与成人在呼吸生理和病理等方面存在一定的差异，故儿童重症肺炎的诊断标准与成人有一定差异，各国（地区）间的诊断标准也不尽一致。世界卫生组织（WHO）指出，如果2月龄至5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动或呻吟，则提示其得了低氧血症和重度肺炎；如果肺炎患儿出现：①意识障碍，②不能进食或饮水，③发绀，④安静状态下喘息，⑤呻吟，⑥严重胸壁下陷，⑦吸入空气情况下动脉血氧饱和度（SaO2）≤92%（高海拔地区90%），⑧严重营养不良，⑨家庭不能提供适合的护理，⑩门诊医治无反应或临床情况恶化等情况，则提示其得了重症肺炎，需要进行紧急医治，可以通过这些指标简单判断病情[8,9]。

结合国外及WHO相干指南，我国于年和年制定了《儿童CAP管理指南》[10,11]；在该指南中，儿童重症肺炎的诊断标准为：①吸入氧浓度（FiO2）60%，SaO2≤92%（海平面）或90%（高原）；②出现休克和（或）意识障碍；③出现呼吸加快、脉速过快伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高；④出现反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。在年的指南中，对不同年龄的婴幼儿，重症肺炎的判断标准为：①腋温≥38.5℃，②RR≥70次/min（除外发热和哭吵等影响因素）、胸部吸气性凹陷、鼻煽、发绀、间歇性呼吸暂停和呼吸呻吟，③拒食；对年长儿，重症肺炎的诊断标准为：①腋温≥38.5℃，②RR≥50次/min（除外发热和哭吵等影响因素）、鼻煽、发绀和呼吸呻吟，③有脱水现象[10]。新制定的年诊治指南未再建议按上述指标对儿童重症肺炎进行评估。

重症肺炎的流行病学

在全球，重症肺炎已造成严重的社会和经济负担。《柳叶刀》（Lancet）最近发表的一项研究表明，年，全球约有万儿童得了重症肺炎，其中，万儿童因极危重肺炎住院，30万儿童死于重症或极危重肺炎，99%的死亡病例集中在发展中国家，并且这些死亡病例占总住院人数的12%~41%。该研究还显示，不同年龄儿童的发病率不同，新生儿和0~11月龄婴儿的发病率是0~59月龄儿童的3倍，而且，不同国家、地区和不同时间的研究结果间存在很大差异[12]。即便在发达国家，肺炎造成的负担也很重，最近一项北美、欧洲和澳洲等发达国家的联合研究表明，在这些发达国家，每一年约有万儿童罹患肺炎，其中万因肺炎住院，每一年大约有3千人死于肺炎[13]。成人资料表明，大约有10%的住院肺炎患者需要入住ICU接受医治[14]，这些患者的病死率为20%~50%[]。

目前多项研究认为，成人肺炎的主要病原体是细菌，其中最常见的是肺炎链球菌（约占1/3）；其他常见病原体包括嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、肺炎支原体和铜绿假单胞菌等[]；少见的病原体包括肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体、呼吸道病毒、地方性真菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌和卡氏肺囊虫等[]。随着时间变化，CAP致病菌谱产生了一定变化，如肺炎链球菌的比例逐步减少，而肺炎支原体和肺炎衣原体等所占的比例却在不断增加[22,27]。同时，有研究发现病原体的散布受很多因素影响，地域环境、年龄、酗酒、吸烟、心肺疾病、口腔卫生、近期使用抗生素、免疫抑制性疾病（包括糖皮质激素）、和与动物接触等都可对病原谱变化产生影响。各种病原体的感染率也随地区、年龄段、季节和诊断标准的不同而不同。当应用世界不同地区和不同患者群体的资料来推测本地情况，从而决定抗生素的使用时，应仔细推敲。新加坡学者Tan等[28]研究了57例SCAP患者，发现病原体散布与西方国家的研究结果差异很大，该研究结果提示应充分斟酌地域环境对病原体的影响。

ATS和IDSA在年CAP诊疗指南中论述了各种病原体感染的高危因素[5]。如，对酗酒者，主要病原体包括肺炎链球菌、口腔厌氧菌、克雷白杆菌、不动杆菌和结核杆菌等；对慢性阻塞性肺病（COPD）或吸烟者，常见病原体包括流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌和肺炎衣原体；引发SCAP的主要病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、革兰氏阴性杆菌和流感嗜血杆菌等。上述内容有助于病原体的判断，也为初始经验医治提供了选择用药的根据。我国缺少关于CAP病原体的大规模、多中心研究，而且我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学散布和抗生素耐药率其实不一致，故须结合具体情况选择用药。如Rello等[29]发现，在插管患者中，常见嗜肺军团菌和铜绿假单胞菌，且相干病死率高。建议对插管患者，应加强对这两种细菌的检查，并且在经验抗生素医治时应覆盖这两种细菌。

在年和年我国CAP诊断和医治指南[6,7]中，SCAP的常见病原体顺次为肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌等。对得了结构性肺疾病，如支气管扩张、肺囊肿和弥漫性泛细支气管炎等的患者，运用糖皮质激素（泼尼松10mg/d）的患者，过去1个月中运用广谱抗生素7d的患者，营养不良的患者，和外周血中性粒细胞计数1×/L等得了基础疾病的患者，还要斟酌铜绿假单胞菌感染的可能。

在儿童中，病原体散布除与地域、经济和耐药等情况相干外，还与年龄密切相干。如我国《儿童CAP诊治指南》指出，病毒为婴幼儿CAP的常见病原体，这是儿童CAP病原学区分于成人的重要特点，病毒病原体的重要性随年龄增长而下落[10,11]。在儿童中，常见的病毒病原体包括呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒和EB病毒等；常见的细菌病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、A组链球菌等革兰氏阳性菌，和流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌等革兰氏阴性菌。在不同的年龄阶段，这些病原体所占地位明显不同。这些病原体都可以引发儿童重症肺炎，这与儿童的基础疾病，如先天性心脏病、佝偻病和免疫缺点等相干。综上，儿童病原体流行特点与成人不同，这决定了儿童重症肺炎的医治亦不同于成人。

重症肺炎的医治

初始经验性医治时的药物选择

病原明确后的针对性医治

总结

（此处内容略，具体请见全文）

（《儿科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他

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