重症肺炎，诊治全程如同一场战争

收治重症肺炎患者后，如何应对感染和身体其他器官的损伤？这个病例很详细记录了我们的处理方法。

作者：贺航咏孙兵施焕中

医院呼吸与危重症科

来源：医学界呼吸频道

因一次着凉，患上重症肺炎

主诉：男，58岁，因“发热寒战伴喘憋7天，加重1天”于-08-15入院。

患者入院7天前着凉后出现发热，体温最高可达39.2℃，伴寒战，全身酸痛，胸闷喘憋，自行口服“感冒解毒颗粒、头孢羟氨苄”3天，病情无改善，医院，诊断为“发热待查、肺炎？”，予以“炎琥宁、头孢呋辛钠”治疗3天，“美罗培南、伏立康唑、增效联磺片”治疗1天，患者病情无好转，喘憋加重，肺CT示“间质性肺炎”，予以无创呼吸机辅助通气，为进一步诊断治疗来我院。病程中偶有咳嗽，无咳痰，无晕厥或意识障碍，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无盗汗及浮肿。2个月前，在外院确诊“急性血小板减少性紫癜”，予以地塞米松40mg/d冲击4天治疗共两次，现口服甲强龙24mg/d。

入院查体：T36.2℃，P次/分，R24次/分，BP/85mmHg，神清，双侧呼吸音低，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢无水肿。

入院初步诊断：重症肺炎（肺孢子菌肺炎？）；急性呼吸窘迫综合征；2级高血压病；血小板减少性紫癜

病情严重，要准确的逐个处理

一阶段：病情急速加重（共3天）

入院时患者呼吸窘迫，诉胸闷憋气，无胸痛，未见咳嗽咳痰，无发热。予无创呼吸机（模式CPAP，压力6cmH2O，FiO21.0）呼吸支持；头孢哌酮舒巴坦3.0q12h+莫西沙星0.4qd+更昔洛韦0.25q12h+卡泊芬净50mgqd+磺胺甲氧苄啶1.44q6h联合抗感染治疗。原发病方面予甲强龙24mg/日，患者喘憋好转不明显，体温逐渐升高，高达39℃。

入院第二天，患者病情突然加重，烦躁不安，喘憋明显，呼吸急促（RR35-51次/分）。血氧饱和度下降至65-80%，血压下降80/50mmHg，急查血气分析PH：7.37PO2：42mmHgPCO2：43mmHg。立即给予气管插管，有创呼吸机辅助通气（模式PA/C，PI：12cmH2O，PEEP：16-18cmH2O，FiO21.0）。同时予补液、去甲肾上腺素升压等治疗，继续抗感染等治疗，予甲强龙20mg/d。患者病情稍稳定，予支气管肺泡灌洗送病原学检查，并行俯卧位通气治疗，患者间断低热，血氧改善仍不明显，于79%-98%之间波动。

二阶段：ECMO支持治疗（共8天）

（1）感染：患者仍有间断发热，体温波动在37.2-39.0℃之间，PEEP值较高，氧合指数差。呼吸机及俯卧位通气效果差。

应对方法：为改善氧合、避免气压伤，与家属沟通后于-08-18给予ECMO治疗，血流量4.33L/min，转速转/min，气流量4L/min。持续呼吸机辅助通气（模式PC，Pi：10cmH2O，PEEP18cmH2O，f12次/分，FiO20.3）。SpO2波动于94-97%之间，予丙泊酚+咪达唑仑泵入镇静，芬太尼泵入镇痛，肝素泵入抗凝，据APTT情况调整泵速。

调抗生素为泰能0.5q6h+更昔洛韦0.25q12h+科塞斯50mgqd+万古霉素0.5qd+磺胺甲氧苄啶1.44q6h抗感染治疗。于8月18-22日予丙球10g治疗，同时积极补液，去甲肾上腺素1.8ml/h泵入维持血压，心率-次/分，血压90-/40-60mmHg。

-08-21患者有间断发热，体温波动在36.9-37.5℃之间，血压及心率较平稳，已减停去甲肾泵入。病原学回报为肺孢子菌核酸阳性，调整抗生素为泰能0.5q6h+卡泊芬净50mgqd+万古霉素0.5qd+磺胺甲氧苄啶1.44q6h抗感染治疗。

（2）肾功能不全：08月19日患者有发热，体温波动在36.5-38.3℃之间，出现尿量减少，24小时总尿量ml，血压、心率欠稳定。间断使用去甲肾升压治疗，辅助检查回报尿素氮22.22mmol/L，肌酐.50μmol/L，患者出现急性肾功能不全。

处理过程：给予床旁血滤CVVH前稀释模式肾替代治疗，血流速ml/min，置换液ml/h，超滤ml/h，以枸橼酸钠抗凝，予抑酸、营养支持、调整肠道菌群等治疗。

（3）消化道出血：于8月18-25日行ECMO治疗，8月19日患者胃液引流液呈血性，急查潜血为阳性，考虑为脓毒症所致应激性溃疡出血。

处理过程：停止肠内营养液泵入，予奥美拉唑镁及生长抑素抑酸、止血治疗及静脉营养支持，胃内容物由持续抽出鲜血转为咖啡样并明显减少，-08-21胃内容物未见咖啡样物，考虑出血得到控制，停用静脉营养，试用胃肠营养，继续抑酸治疗，并适当调整ECOM及血滤的抗凝，应用肝素泵入，APTT目标值60。

（4）凝血功能异常：-08-21凝血四项危急值回报，Fbg38mg/dl。

应对方法：经复查确认结果，予输注人纤维蛋白原纠正出血风险，凝血四项：凝血酶原时间14.1（秒）；凝血酶原活动度67.1（%)；活化部分凝血活酶时间31.5（秒）；血浆纤维蛋白原35.9（mg/dl）；凝血酶时间35.1（秒）；凝血酶原时间比值1.32；国际标准化比值1.29；纤溶两项:纤维蛋白(原)降解产物.7(μg/mL)；D-二聚体定量35.20mg/LFEU；血常规：血小板*10^9/L。

（5）ECMO脱机：患者ECMO治疗7天，肺影像较前有所吸收，氧合较前改善，逐步下调血流量，降低通气支持水平，并实验性脱机，于-08-25停止ECMO，拔除右颈内及右股静脉导管，予PSV模式，调呼吸机参数为Ps10cmH2O，PEEP8cmH2O，f12次/分，FiO20.5，SpO2波动于96-99%之间。

以下为ECMO治疗始末的胸片图像：

ECMO脱机后仍不可懈怠

（1）感染方面：-08-27患者发热，白细胞明显上升，PCT较前升高，考虑为院内感染，肺部感染的可能性大。

如此应对：经家属同意后气管切开，接呼吸机辅助通气（模式PSV，压力12cmH2O，PEEP8cmH2O，FiO20.45）。调整抗感染方案为头孢哌酮舒巴坦3.0q12h+替加环素mgq12h+伏立康唑mgq12h，磺胺甲氧苄啶减为0.96q6h，继续甲强龙20mg鼻饲，经上述治疗后，监测患者血气分析，考虑患者肺氧合情况尚可，感染逐步控制，-09-04改为替加环素50mgq12h。-09-07停用伏立康唑鼻饲，予联磺甲氧苄啶减至0.96q8h鼻饲，09-18日停联磺甲氧苄啶。

-09-22患者间断发热，痰培养为多食伯克霍尔德菌，予替考拉宁0.4q12联合左氧氟沙星0.5qd抗感染。-09-23停有创呼吸机辅助通气，给予文丘里加气切面罩，加温、加湿吸氧，氧浓度35%。复查血气分析（文丘里加气切面罩，加温、加湿吸氧，氧浓度35%）：PH7.41，PCOmmHg，POmmHg，Lac0.8mmol/l，BE0.1mmol/l。10.4堵管改为鼻导管吸氧2l/min，10.10鼻导管吸氧2l/min，10.13停鼻导管吸氧。

（2）原发病方面：患者血小板减少性紫癜，入院后予甲泼尼龙20mgqd口服20日，后每周减量1粒，入院42天后口服8mg甲泼尼龙维持治疗。

（3）肾功能不全方面：-08-27停用连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）治疗，24小时尿量ml，肌酐呈上升趋势，.1-.7mmol/L，08-28继续CVVH，08-30患者尿量逐渐增加0ml，停用CVVH肾脏替代治疗，9.8-9.10因患者肌酐持续升高行连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗，后患者肌酐下降明显，尿量逐渐恢复，遂停用。

（4）脑血管疾病：-08-28外出行头颅CT检查示：双侧顶枕部皮下软组织肿胀；左侧额叶、右侧顶叶梗塞伴少量出血可能，请结合临床复查；双侧顶部皮下软组织肿胀提示脑梗死合并渗血，神经内科会诊给予中性治疗，好转后给予预防量抗凝（虽有下肢静脉血栓，考虑肾功能不全）。

下图为从ECMO撤机到出院时的肺部影像学变化：

2个多月后出院了…

-10-20出院时：患者无发热，无咳嗽、咳痰，无发憋、气短，食欲尚可，大小便尚可。查体：T36.5℃，HR88次/分，R13次/分，BP/89mmHg，时有言语混乱，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，腹软，双下肢无水肿。继续甲泼尼龙4mgqd口服及低分子肝素钙注射液0.4mlscqd抗凝等治疗。

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