苏世独例伴过敏性结膜炎的开角型青

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编者按

　　多年来循证（evidence-based）医学对临床实践的指导使我们深知，前列腺素类药物是POAG的一线治疗药物，但临床实践中患者的病情千变万化，其病例资料也正是最佳的“证据”来源。AAO青光眼指南指出，药物治疗是最常用的初始治疗，为使更多的眼科医师走好青光眼药物治疗的第一步，《国际眼科时讯》与爱尔康公司联合举办了苏世独“例”——青光眼优秀案例　　陈××，女，69岁。主因左眼红痒1月、眼睑红肿伴眼压升高1周来诊。患者高血压病史5年，既往无药物过敏史。

　　患者开角型青光眼病史3年，左眼一直点用卡替洛尔滴眼液和溴莫尼定滴眼液治疗。患者近1月因左眼红在我院多次就诊，曾给予左氧氟沙星滴眼剂、更昔洛韦滴眼剂和洛美沙星眼膏等治疗无效，左眼红逐渐加重而且出现眼睑红肿、表皮糜烂，眼压升高。

　　眼部检查

　　右眼：视力0.5，矫正0.8，眼底C/D0.4，眼压12mmHg。左眼：视力0.1，矫正0.3，眼睑皮肤红肿、糜烂，睑、球结膜重度充血、球结膜轻度水肿，眼底C/D0.6，眼压32mmHg。双眼角膜透明，前房深度正常、周边1CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，3mm，对光反应灵敏，晶状体轻度混浊。角膜厚度：右眼μm、左眼μm。诊断左眼开角型青光眼、过敏性结膜炎、过敏性睑缘炎、眼睑皮肤湿疹。左眼停用所有的滴眼剂，改用人工泪液、妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊?）和奥洛他定（帕坦洛?）滴眼液点眼，妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊?）涂擦眼睑皮肤，口服醋甲唑胺2片、每日2次。3天后眼压16mmHg，醋甲唑胺改为1片、每日2次。1周后眼压19mmHg，左眼睑红肿、糜烂逐渐减轻，球结膜水肿消退，睑、球结膜充血仍较重，停用妥布霉素地塞米松滴眼剂和眼膏，停用醋甲唑胺改为滴眼液，此后观察点曲伏前列素（苏为坦?）眼压25~32mmHg，需要口服醋甲唑胺控制眼压，左眼睑红肿、糜烂逐渐消退，睑、球结膜充血明显减轻，因点药不能达到目标眼压，为避免进一步的视神经、视功能损害，故收入院手术治疗。

　　入院检查

　　左眼睑、球结膜充血（图1），眼压右眼12mmHg，左眼28mmHg。A超眼轴右眼22.97mm，左眼23.22mm；B超：双眼未见异常。角膜内皮镜检查角膜内皮细胞密度右眼.9/mm2，左眼.7/mm2。房角镜检查双眼房角为宽角，UBM检查显示：房角结构正常，视盘OCT检查（图2）：右眼C/D0.52、神经纤维层厚度98μm，左眼C/D0.66、神经纤维层厚度65μm、下方变薄。视野检查：右眼正常，左眼旁中心暗点。

图1.入院时患者左眼睑、球结膜充血

图2.视盘OCT检查

　　治疗

　　考虑患者球结膜仍有明显充血，球结膜过敏性炎症未消退，影响滤过性手术成功率，因此选择二极管激光经巩膜睫状体光凝术。术中激光功率mW、激光点数58点、激光范围3/4圆周。术后第一天视力0.3，眼压11mmHg，继续给予人工泪液、妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液和奥洛他定滴眼液点眼。术后2周球结膜轻度充血，眼压15mmHg，术后4周球结膜充血消失，眼压15mmHg，术后2年随访：眼部未用降眼压药物，视力0.5，眼压15mmHg。

讨论

青光眼是终身性疾病，药物治疗是青光眼患者最为重要的治疗手段。一项多中心、国际化、无干预的研究[1]显示青光眼患者眼表疾病患病率为59.2%，青光眼病史越长眼表疾病症状越重。长期应用抗青光眼药物可能引起结膜慢性炎症、浅层点状角膜炎，干眼等眼表组织的损伤。损伤机制主要是药物的毒性作用、免疫反应及药物沉积等。滴眼液中的防腐剂苯扎氯胺是眼表组织损伤的重要原因。

　　而青光眼药物的过敏反应临床也较为多见，表现为过敏性结膜炎、睑缘炎及眼睑湿疹。溴莫尼定是临床所见最易发生眼表过敏的青光眼药物。早期表现是眼痒、睑结膜充血、滤泡。临床上需要与细菌性结膜炎相鉴别，如不能及时停用致敏药物，会使眼部过敏逐渐加重，影响患者生活质量和后期的治疗结果。临床医师对于青光眼药物引起的眼表损害应予以重视。

　　对于已经出现眼表损害的患者要及时采取有效治疗措施，包括停用引起眼表损害的药物，改用其他滴眼剂比如不含苯扎氯铵的曲伏前列素或口服醋甲唑胺降低眼压，以及应用人工泪液等。

　　二极管激光经巩膜睫状体光凝术降眼压机理是激光热凝固效应，使睫状体产生热损伤，导致睫状体色素上皮、非色素上皮凝固性坏死，从而使房水分泌减少，降低眼压。光凝术后眼球病理以及实时OCT检查[2]证实睫状体的损伤为局限性；睫状突的光凝不会直接波及眼后极的黄斑和视神经，因此睫状体光凝不会直接影响视力。近年认为激光治疗不仅可以用于绝对期青光眼，也可以用于治疗好视力眼青光眼患者。本例患者为有视力眼的青光眼患者，因结膜过敏性炎症影响滤过性手术成功率，故选择二极管激光经巩膜睫状体光凝术，术后眼压控制正常、视功能也未受损害。因此只要选择恰当的激光功率和激光点数，二极管激光经巩膜睫状体光凝术治疗好视力眼青光眼也是安全有效的手术方法。

参考文献：

　　1.Garcia-FeijooJ,SampaolesiJR.Amulticenterevaluationofocularsurfacediseaseprevalenceinpatientswithglau 　　2.H.Hoerauf,M.Müller,G.Hüttmann,etal.Real-timeimagingoftransscleraldiodelasercyclophotocoagulationbyopticalcoherencetomography.GraefesArchClinExpOphthalmol.;:–.

苏世独例伴过敏性结膜炎的开角型青

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