采用MR波谱鉴别附件区良恶性实性肿瘤的

本文原载于《中华放射学杂志》年第5期

卵巢癌的病死率在妇科肿瘤中居首位，早期临床症状不明显，一经诊断往往已达晚期，5年生存率不足20%[1]。虽然常规MRI能较好地显示卵巢肿瘤的来源及范围[2-3]，但卵巢肿瘤种类繁多、形态复杂，良恶性肿瘤的形态表现重叠，鉴别诊断困难，浆膜下或阔韧带来源的子宫肌瘤易误诊为卵巢肿瘤。氢质子磁共振波谱（protonmagneticresonancespectroscopy，1H-MRS）能检测活体内物质代谢及生化物质含量[4-5]，有助于卵巢良恶性肿瘤的鉴别，但结果不一致[6-9]。笔者对附件区实性肿块的1H-MRS表现进行回顾性分析，旨在探讨采用1H-MRS鉴别附件良、恶性肿瘤的价值。

资料与方法

一、患者资料

回顾性分析年2月至9月医院及复医院符合以下标准的患者。纳入标准：（1）经手术病理证实附件区实性病变为主的肿瘤；（2）术前行1H-MRS检查且谱线稳定；（3）肿瘤最大径≥5cm。排除标准：（1）卵巢囊性为主的肿瘤；（2）图像质量不佳，谱线不稳定。

例患者共个肿瘤纳入研究，单侧98例、双侧8例，年龄14～81岁，中位年龄48岁。良性肿瘤44个，包括卵泡膜细胞瘤13个、卵巢纤维瘤6个、卵巢硬化性间质瘤1个、阔韧带平滑肌瘤24个；恶性肿瘤70个，包括卵巢浆液性癌27个、卵巢透明细胞癌14个、卵巢黏液性癌4个、卵巢内膜样癌1个、卵巢转移瘤8个、输卵管癌4个、卵巢恶性生殖细胞肿瘤8个、卵巢原发性淋巴瘤1个，胃肠恶性间质瘤3个。

二、检查方法

采用德国SiemensSymphony或Avanto1.5TMR超导扫描仪及腹部相控阵体线圈行盆腔常规MRI和1H-MRS检查。常规扫描序列参数如下：FSE序列矢状面抑脂T2WI序列（TRms、TE83ms），横断面抑脂T1WI序列（TRms、TE10ms）和T2WI序列（TRms、TE83ms），冠状面T2WI序列（TRms，TE98ms），层厚4.0mm，层间距1.2mm，FOVmm×mm，矩阵×。增强扫描采用横断面和矢状面T1WI抑脂序列，参数同平扫，对比剂为Dd-DTPA，以2～3ml/s流率注射0.2mmol/kg。1H-MRS检查在增强扫描前进行，在矢状面及横断面T2WI上进行波谱定位，ROI放置在病灶中心行单体素检查，采用点分辨自旋回波波谱序列，体素为2.0cm×2.0cm×2.0cm，TRms，TEms，平均采集次，自动匀场，匀场后自动波谱采集，扫描时间为4min54s。

三、图像分析

由1名放射科主治医师和1名放射科主任医师共同对MRI图像及1H-MRS数据进行分析，达成一致意见。记录良恶性卵巢肿瘤的大小、形态、信号、增强方式等。采用设备自带的后处理软件对1H-MRS数据进行多步骤编辑处理分析，使波峰曲线与内参照曲线完全吻合[4,8]，记录常见代谢物包括氮-乙酰天冬氨酸（N-aceytl-aspartic-acid，NAA）、胆碱（choline，Cho）、肌酸（cretine，Cr）、脂质峰（lipid，Lip）、乳酸（lactate，Lac）的峰值积分，以峰值较稳定的Cr峰为参照，计算NAA、Cho、Lac及Lip峰与Cr峰的峰值积分比值。

四、统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。采用PearsonChi-squareχ2检验比较良、恶性附件肿瘤形态、信号特征和强化程度的差异，采用独立样本t检验比较良、恶性肿瘤最大径和代谢物峰值积分比值的差异，采用ROC评价峰值积分Cho/Cr比值鉴别良、恶性肿瘤的效能，并确定鉴别二者的阈值。P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、肿瘤形态和信号特征

良性肿瘤多呈类圆形，T1WI呈低或等信号（图1），T2WI呈低或稍高信号；恶性肿瘤以不规则形为主，T1WI多为等信号，T2WI稍高信号，或呈混杂信号（图2，3）。良、恶性肿瘤增强扫描均多呈明显强化（图4～6）。良、恶性肿瘤的形态和信号特征差异有统计学意义，最大径和强化程度差异无统计学意义（表1）。常规MRI诊断恶性肿瘤的敏感度、特异度和准确度分别为77.1%（54/70）、88.6%（39/44）和81.6%（93/）。

二、1H-MRS代谢物峰值积分比值

个肿瘤半宽高峰值均值为（6.81±0.15）Hz，波谱曲线平稳。良、恶性附件肿瘤的峰值积分Cho/Cr和Lip/Cr差异有统计学意义，NAA/Cr差异无统计学意义（表2，图7～12）。峰值积分Cho/Cr比值鉴别附件肿瘤良恶性的ROC曲线下面积为0.（图13），以7.2为阈值进行鉴别诊断，诊断恶性肿瘤的敏感度、特异度和准确度分别为80.0%（56/70）、88.6%（39/44）和83.3%（95/）。

讨论

一、1H-MRS对附件区良、恶性实性肿瘤的鉴别诊断价值

1.1H-MRS检查附件区肿瘤的可行性：活体1H-MRS检查对场强均匀性要求较高，代谢物峰线宽受代谢物内在T2值及场强均匀性的双重影响，笔者采用如下措施以获得良好的波峰曲线：（1）波谱采集前先行自动匀场，若半高全宽数值偏大（≥10Hz），则进行手动匀场，获得满意的半高全宽数值（10Hz）再进行扫描；（2）ROI尽量选择病灶中心信号均匀一致区，以免受周围组织的运动干扰；（3）1H-MRS采集结束后进行多步骤编辑，使波峰曲线与内参照曲线完全吻合，获得较准确的峰值积分。本研究结果显示，波谱图像质量好，信噪比高，半宽高峰值均值为（6.81±0.15）Hz，个病灶均测出Cho峰，个有NAA峰，70个有Lip峰，16个有Lac峰，表明附件区肿瘤在体1H-MRS结果可信。

2.附件区肿瘤的1H-MRS表现：不同卵巢病变的MRS表现不同[8，10-14]。磷脂代谢改变是多种恶性肿瘤（包括脑、乳腺、前列腺、结肠、骨与软组织等）的共同特点，恶性肿瘤Cho峰值高于良性肿瘤[8,14]。Iorio等[15]对卵巢癌细胞及正常卵巢上皮细胞的高场强、高分辨率1H-MRS研究结果显示，卵巢癌细胞内Cho含量是正常卵巢上皮细胞的3～8倍，胆碱激酶活性是正常卵巢上皮细胞的12～24倍，基于Cho代谢改变的1H-MRS技术可用于肿瘤的鉴别及肿瘤化疗反应的监测。

由于在体1H-MRS的波谱分辨率低于体外1H-MRS，故采用峰相对值量化和比较不同病理类型肿瘤的代谢物。Stanwell等[8]通过对16个卵巢肿瘤行3T在体1H-MRS分析，认为Cho/Cr3.09提示恶性肿瘤，Cho峰缺如或Cho/Cr1.15提示良性肿瘤。李文华等[9]报道，以Cho/噪声2为阈值可准确鉴别盆腔良、恶性肿瘤。笔者得出的恶性肿瘤提示阈值高于Stanwell等[8]和李文华等[9]的结果，与本研究中的肿瘤为实性肿瘤，在较均匀的实性区采样，并综合考虑代谢物波峰的高度和宽度，对波峰下面积的比值进行比较有关，结果更加客观。

NAA峰是神经元标志物，脑肿瘤内无神经元或神经元受破坏时，NAA峰值明显减低。部分肿瘤（如乳腺、宫颈、前列腺和卵巢等肿瘤）也可在2.0～2.1ppm（×10－6）处见到1个明显共振峰，学者认为此峰来自唾液酸的-CH3或糖蛋白的N-乙酰[8,16-17]。Stanwell等[8]报道，NAA峰可见于畸胎瘤、良性浆液性囊腺瘤及部分浆液性腺癌，且恶性肿瘤的峰值高于良性肿瘤。本研究中，良、恶性附件肿瘤的峰值积分NAA/Cr差异无统计学意义，是否与2组肿瘤不同的组织来源有关还有待进一步研究。

Lac峰的出现表示细胞生长与供氧之间出现不平衡，而恶性肿瘤的供氧不足较良性肿瘤明显，易出现Lac峰。Okada等[18]报道，Lac峰可出现在盆腔恶性肿瘤及部分良性肿瘤中，前者峰值明显高于后者，但需排除盆腔脓肿。Hascalik等[4]认为盆腔脓肿中高Lac峰可能为无氧糖酵解及葡萄糖消耗增加的结果。本研究中，仅8例可见Lac峰，未发现对肿瘤定性的意义。

Lip是存在于细胞膜上的脂质，Cho等[14]报道，恶性肿瘤和良性畸胎瘤中1.3ppm处Lip峰明显升高，而良性上皮性肿瘤中未见该峰，表明Lip峰能在一定程度上提示肿瘤的生物学行为。Takeuchi等[19]报道，Lip峰在T2WI低信号的实性卵泡膜细胞类肿瘤中的敏感度和特异度分别为%和92%，并认为高Lip峰反映细胞内脂肪含量丰富，是卵泡膜细胞类肿瘤的特异性代谢物，有助于与卵巢纤维瘤、子宫浆膜下肌瘤鉴别。本研究结果显示，良、恶性肿瘤的Lip/Cr分别为6.4±4.0和10.5±4.6，虽然良、恶性肿瘤均可见较高Lip峰，但恶性肿瘤的Lip峰普遍较良性肿瘤高，二者差异有统计学意义，由此推测高Lip峰可能在一定程度上提示肿瘤的恶性生物学行为。

二、本研究的局限性

第一，为回顾性分析，存在患者选择偏倚；第二，卵巢肿瘤病理类型繁多，本研究中的病理类型有限，不能反映卵巢肿瘤的代谢状况；第三，仅分析了实性为主肿瘤的代谢，囊实性和囊性为主肿瘤的代谢需要进一步验证；第四，仅采用了单体素分析，体素选择较局限，尚不能反映肿瘤的总体代谢情况。

综上所述，在体1H-MRS对附件区良、恶性实性肿瘤的鉴别诊断有价值，其中Cho峰诊断价值最大。

参考文献（略）

（收稿日期：-09-30）

（本文编辑：张晓冬）

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