术前定量测定舒芬太尼敏感性用于预测术后镇

本文原载于《国际麻醉学与复苏杂志》年第3期

严重的术后疼痛影响患者术后恢复，有效的术后镇痛有利于患者早期活动锻炼、缩短住院时间，减少住院费用。由于不同个体间对镇痛药物的药效反应存在较大差异，因此即使采取术后患者自控镇痛(patientcontrolledanalgesia，PCA)，临床上仍有相当一部分手术后患者存在镇痛不足或过度等情况。如有一种方法可以科学地预测术后镇痛药的需求量，这将给制定科学合理个体化的镇痛措施提供依据。本研究拟通过评价给予一定舒芬太尼后患者痛阈、耐痛阈的变化与直肠癌手术后舒芬太尼消耗量的相关性，从而探讨其用于预测镇痛药消耗量的可行性与可靠性。

1资料与方法

1．1患者一般资料

本研究经本院伦理委员会批准，并获得患者知情同意。择期全麻下行直肠癌经腹前切除术的男性患者50例，美国麻醉医师协会(ASA)分级I～Ⅱ级，年龄27岁～65岁，体重指数18kg／m2-30kg／m2，初中以上文化程度，无明显心肺肝肾等脏器功能损害，无感染、无发热，无酗酒史、慢性疼痛史、长期使用镇痛药物史。

1．2方法

所有患者未用术前药。患者入室后监测心电图、无创血压、脉氧饱和度、脑电双频指数(bispectralindex，BIS)。开放外周静脉，鼻导管吸氧，输注6ml／kg复方乳酸钠。在安静环境下，使用PainVision(ps一)知觉痛觉定量分析仪(Osachi株式会社)测定患者的基础痛阈(painthreshold，PT)和耐痛阈(paintolerancethreshold，PTT)。具体过程：先让患者知晓整个过程，使其能够准确区分PT和P1T、。患者仰卧位，75％酒精棉球消毒腹中线脐下受检部位，将一电极(约7cm×3cm)纵行贴于腹中线靠近脐下的区域(手术部位)。电流强度从0开始，逐渐增大输出的电流强度，记录患者开始有疼痛感觉时的电流值和患者不能耐受疼痛时的电流值，即为PT和PTT。重复测量3次取平均值，分别记为PT0和FIT0。随后，使用靶控输注泵(北京思路高高科技发展有限公司、TCI．m型注射泵)靶控输注(targetcontrolledinfusion，TCI)舒芬太尼(Gepts药代动力学模型)，设定效应室靶浓度为0．2ug／L，达到目标浓度3rain后再次测量PT(PTl)、PTT(PTT1)。测量完成后随即进行麻醉诱导：将舒芬太尼效应室靶浓度调至0．3ug/L，静脉注射咪达唑仑2mg～3mg，丙泊酚2mg／kg～3m班g，罗库溴铵O．8mg／kg。经口气管插管后机械通气，潮气量8ml／kg～10ml／kg，呼吸频率10次／rain～12次／min。

1．3麻醉维持

七氟醚[0．8倍肺泡气最低有效浓度(minimumalveolarconcentration，MAC)～1．3MAC]复合舒芬太尼效应室靶控浓度0．2ug／L，根据需要使用罗库溴胺或顺式阿曲库胺，术中根据BIS调整七氟醚吸人浓度，始终维持BIS在40～60。术中患者血压波动超过基础值的30％时，给予血管活性药物干预。术毕前约30rain，停止舒芬太尼靶控，关闭七氟醚挥发罐，同时给予丙泊酚血浆靶控浓度4mg／L～6mgCL(Marsh药代动力学模型)，静脉注射舒芬太尼0．2ug／Kg。术毕启用电子镇痛泵，参数：舒芬太尼0．ug·kg-1·ml-1，总量ml，流速1．0ml／h，bolus0．5ml，锁定时间5rain。指导患者及其陪护人正确使用电子镇痛泵，维持术后疼痛视觉模拟评分≤4分。术后若患者恶心评分2分(恶心评分：0分，无恶心；1分休息静卧时无恶心，体动时稍有恶心感；2分，休息时有间断恶心感；3分，休息时有持续恶心感，体动时加重)，或呕吐评分1分(0分，无呕吐；1分，轻度呕吐，1次／24h～2次／24h；2分，中度呕吐，3次／24h～5次／24h；3分，严重呕吐，5次／24h)，静脉注射昂丹司琼4mg。计算给药后患者痛阈、耐痛阈的增幅：(PTl一PTO)／PT0、(PTT1一PTT0)／PTT0。记录患者术后24h内镇痛泵的有效按压次数和舒芬太尼总消耗量。记录围手术期呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡等副作用。

1．4统计学处理

采用SAS9．3统计软件包进行处理，计量资料以均数±标准差(元±s)表示。将给药后PT、PTT以及给药后痛阈和耐痛阈增幅分别与术后24h镇痛泵有效按压次数和舒芬太尼消耗量进行直线相关分析，P0．05为差异有统计学意义。

2结果

50例患者年龄(57±6)岁，体重(65±7)kg，身高(±4)cm。患者PTO为(47+23)uA，盯F0为(93±30)uA。靶控输注舒芬太尼效应室浓度0．2ug/L后，PTl为(82±36)uA，PHl为(+42)uA。50例患者围手术期无呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡等副作用。PT1与24h镇痛泵有效按压次数和镇痛泵舒芬太尼的消耗量相关性无统计学意义(P0．05)。PTTl与24h镇痛泵有效按压次数和镇痛泵舒芬太尼的消耗量呈负相关，r分别为一0．31、一0．34(P0．05)(图1、图2)。给药后w增幅与24h镇痛泵有效按压次数和镇痛泵舒芬太尼的消耗量相关性比较，差异无统计学意义(P0．05)。给药后PTT增幅与24h镇痛泵有效按压次数和镇痛泵舒芬太尼的消耗量呈负相关，r分别为一O．89、一0．90(P0．05)(图3、图4)。

3讨论

术后疼痛受多种因素影响，如麻醉方法、使用麻醉药的种类和数量、患者先前的生活经历(先前的健康状况、社会和文化因素)以及体格特征(性别和体重指数)。本实验研究对象均为男性患者，这就排除了性别对术后疼痛的影响。

阿片类药物是当前术后镇痛的主要药物，但不同个体对阿片类药物的敏感性差别十分显著，给予同样剂量的阿片类药物，有些患者可能镇痛不足，而有些患者可能已经出现呼吸抑制等不良事件。人们试图通过测试患者术前的PT、PTT等指标，反映患者个体对疼痛的耐受性或对阿片类药物的敏感性，进而预测术后的疼痛强度和镇痛药物需要量。但多项研究结果存在互相矛盾之处，因此尚无确切定论。Granot等首先明确了术前疼痛敏感度与术后疼痛水平的关系。他们研究了58例择期行剖宫产，术后每4h服用安乃近1．0g的产妇发现，术后24h安静和活动的视觉模拟评分评分与术前热刺激(44℃～48℃)的视觉模拟评分评分密切相关(r=0．31～0．58)，与胛无关联。同样，术前热伤害性刺激疼痛的程度可预示膝关节术后的疼痛强度16J。Hsu等和Edwards等的研究表明：PT和PPT与临床疼痛存在着显著相关性，PT和PTT越低的患者临床疼痛越剧烈，所需麻醉性镇痛药也越多。张卫等通过对择期全麻下行子宫肌瘤剔除术或子宫全切术44例患者研究发现：PT与术后24h镇痛泵有效按压次数和芬太尼消耗量的相关性无统计学意义(P0．05)，而PTT与术后24h镇痛泵有效按压次数和芬太尼消耗量呈负相关，分别为一0．7l、一0．70(P0．05)，故而得出PT不能预测妇科手术后镇痛芬太尼消耗量，但PTr可以预测。Buhagiar等近期对在椎管麻醉或全身麻醉下行剖宫产术20例患者研究发现：通过电刺激测痛法测量的PT与术后吗啡的消耗量呈负相关，r为一0．45。Buhagiar等研究的结论和张卫等研究结论相悖，可能与样本量、手术类型、麻醉方式不同有关。

目前可用于临床的PT和PTT测量方法主要有3种：机械刺激测痛法、温度刺激测痛法和电刺激测痛法。PainVision是一种电刺激测痛法，采用电刺激的电流强度对疼痛程度进行量化的评估方法，将患者疼痛程度与电刺激患者前臂产生的感觉进行比较，逐步增强刺激电流强度，当发生感受转移时，提示两者的程度相等；以患者发生感受转移时的电流强度对最初感觉到电刺激的电流强度的相对值表示疼痛程度。电刺激测量的优点为重复性强、定量精确、简单易行，并且极少损伤组织，是目前应用最为广泛的测量方法。有研究报道，电刺激测痛法和机械刺激测痛法以及温度刺激测痛法相比可以更好的预测术后疼痛。吕娟等近期研究发现：PainVision操作方便，患者易耐受，短时间内可评估疼痛值，相对客观。

本试验研究表明：PainVision测量患者给药后PTT与24h镇痛泵有效按压次数和镇痛泵舒芬太尼的消耗量呈负相关，但r分别为-0.31、-0.34，提示相关性不强。而给药后PTT的增幅与24h镇痛泵有效按压次数和镇痛泵舒芬太尼的消耗量呈负相关，r分别为-0.89、-0.90，提示相关较强。本研究结果显示，给予舒芬太尼后PTT增幅大的患者，术后所需舒芬太尼量较小，这可能与患者对舒芬太尼的敏感性强弱有关，但具体机制尚需进一步研究。

本研究采用靶控输注舒芬太尼的方式，由于受到靶控输注模型本身限制，可能对本试验结果造成一定影响，导致了本试验的不足。综上所述，PainVision可以定量评估患者对舒芬太尼的敏感性，给药后患者PTT的增幅可作为术后患者镇痛药物需要量的主要预测指标。

参考文献（略）

专治白癜风医院比较好
北京哪些医院白癜风疗效比较好

转载请注明：http://www.gdnfw.com/fyyf/2582.html