医保政策解读之慢性病

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门诊重症慢性病知识问答

一.什么是门诊重症慢性病

答：门诊重症慢性病（以下简称慢性病）指诊断明确、病情重、病程长、易复发、治愈率低，不需要长期住院治疗，但需要门诊长期治疗以缓解或控制病情的一类疾病的总称。

二.郑州市医保规定的慢性病病种有哪几种

答：1、恶性肿瘤；2、异体器官移植术后；3、造血干细胞移植；4、急性脑血管病后遗症；5、伴严重并发症的糖尿病；6、肝硬化失代偿期；7、冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型者)8、高血压病（伴靶器官损害）；9、慢性支气管炎肺气肿；10、类风湿性关节炎；11、慢性心力衰竭；12、结核病；13、精神分裂症；14、系统性红斑狼疮；15、强直性脊柱炎；16、肺间质纤维化；17、帕金森氏病；18、慢性肺源性心脏病；19、慢性丙型肝炎；20、骨髓增生异常综合症；21、视网膜静脉阻塞；22、高脂血症；23、前列腺增生（中、重度）；24、血管性痴呆；25、肾病综合征；26、抑郁症（中、重度）；27、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）。

三.郑州市、集团公司慢性病种与待遇主要有哪些差别

答：1、病种差异。郑州市慢性病规定病种数27个，另外将终末期肾病、血友病、慢性粒细胞白血病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、胃肠道间质瘤、非小细胞肺癌共9个病种的门诊治疗纳入郑州市职工医疗保险重特大疾病医疗保障范围。集团公司原来执行的慢性病种是30个。

2、待遇差异。针对每个慢性病病种，集团公司医保执行的是支付限额额度，含在职职工自费15%，退休人员自费10%；郑州市医保慢性病规定病种执行的是实际费用，需要根据慢性病患者所用药物确定自费部分。重特大疾病不设起付标准，乙类并入甲类，报销比例为85%。参保人员可同时享受重特大疾病门诊病种待遇和职工医保保险门诊规定病种待遇，但合并不超过两种。

四.郑州市医保慢性病办理流程

答：（1）申请恶性肿瘤、终末期肾病、异体器官移植、造血干细胞移植、慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、非小细胞肺癌，需提交资料：①诊断证明原件（医院）；②病理报告单（肾衰血透记录或腹透医嘱，器官移植手术记录）复印件；③病案首页复印件；④出院记录复印件；⑤选择一家门医院，到医院医保办填写申请表；⑥工作日带社保卡及一寸彩照三张到郑州市社会保险局各建成区分局办事大厅待遇窗口审批。

（2）慢性丙型肝炎需提交资料：①诊断证明原件（医院）；②住院病历及相关检查资料（包括病案首页、出院记录、抗-HCV阳性化验单、HCVRNA病毒复制指标检查结果）复印件；③选择一家门医院，到医院医保办填写申请表，工作日带社保卡及一寸彩照三张到郑州市社会保险局各建成区分局办事大厅待遇窗口审批。

（3）其余病种申请程序：携带诊断证明原件（限医院）、住院病历及相关检查资料复印件、社保卡及一寸彩照三张，上半年3月至4月中旬、下半年9月至10月中旬，选择一家门医院并到该院医保办申请，医院医保办集中将材料报送至郑州市社会保险局。郑州市社会保险局组织申请人员体检，专家鉴定，鉴定通过人员每年7月或次年1月开始享受待遇。异地安置参保人员申请时间为每年10月至11月中旬。

五.郑州市慢性病申报有何流程

答：郑州市医保流程：医院收集整理个人申报材料→报送社保局→医院体检→市社保局组织专家审定→人社局办卡、享受待遇。

六.鉴定周期有何规定

答：集团公司、郑州市慢性病的鉴定周期有所不同：集团公司执行省直医保政策，定期鉴定；郑州市通过鉴定的慢性病除丙型肝炎外，其它病种可长期享受。但原郑煤集团享受慢性病待遇的职工移交郑州市后将进行复审，具体时间由郑州市社保局确定。

七.原享受两种以上门诊重症慢性病人现在如何享受待遇

答：根据郑州市慢性病管理规定，每个患者最多可享受两个病种的医疗待遇。

凡未移交的慢性病病种医疗待遇由集团公司负责，仍执行省直慢性病待遇标准。如某人享受恶性肿瘤、肾病综合征和冠心病3个病种，其中移交郑州市2个病种恶性肿瘤和肾病综合征，在郑州市的慢性病医院享受医疗待遇。冠心病仍留在集团公司，医疗待遇按省直医保规定标准执行。

八、异地安置慢性病患者有哪些注意事项

答：根据郑州市及集团公司慢性病管理规定，异地安置的慢性病患者请按以下规定，办理慢性病就诊及费用报销等相关手续。

（一）凡属异地安置的患者，每月到慢性病医院（医院中的一家，医院）按规定标准自费购买相应病种的慢性病药，费用先行垫付，保存好票据与处方，郑州市接收病种报销票据与集团公司报销病种票据分开存放。

（二）郑州市关于异地安置人员慢性病费用报销规定

1、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析治疗、异体器官移植门诊抗排异治疗每半年审核报销一次，其余病种每一年审核报销一次；2、报销所需材料：门诊病历、处方、原始发票、医疗费用明细、身份证复印件，病人本人中国银行卡复印件；

3、报销时间：每年6月10日前或12月10日前将上述材料送至集团公司，次月18—22日报销费用。

（三）集团公司关于异地安置人员慢性病费用报销规定

集团公司每半年报销一次。上半年票据6月报送，下半年票据12月报送。报销所需材料：门诊病历、处方、原始发票、医疗费用明细、身份证复印件，病人本人邮政储蓄银行卡复印件。

编辑：林帅

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