从一例风笛肺看真菌如何杀死人

过敏性肺炎（HP）是一种对吸入性抗原产生免疫应答的炎症性肺疾病，进展到一定程度可致残或致死。该病通常与职业或其他环境暴露因素相关。大多数病人很难通过临床病史来鉴定抗原。

诊断HP，仔细询问兴趣爱好等病史非常重要。近日来自英国King等医生报道的一例与吹风笛密切相关的HP病例。文章发表在近期的Thorax上。

病例介绍

年4月，61岁男性因「干咳7年伴进行性气促」至当地间质性肺病（ILD）门诊就诊。患者有7年的干咳病史，尽管已对该患者进行了免疫抑制治疗但仍出现进行性气短，其运动耐量从10公里以上减少到20米。

年基于高分辨CT（HRCT）和反复住院活检结果，这名患者被诊断为HP。但患者并未接触鸟类或者鸽子，其住处无明显潮湿和水管故障，也无结缔组织病的症状。因此该患者HP的诱发因素未知。

除了患者年在澳大利亚居住的3个月，其余时间患者的症状都隐匿性进展。患者自述在澳大利亚居住期间症状明显好转，能够在沙滩上不停歇地走10公里。但一回到英国，他的症状就迅速恶化。患者既往无重大疾病史，终身未吸烟。但是患者平常将吹风笛作为自己的兴趣爱好，居住澳大利亚期间没有携带风笛。

患者自年起的一系列肺部HRCT图像显示患者肺部呈进行性磨玻璃样改变和马赛克征。

肺功能提示重度限制性障碍，FVC为1.48（34%），5年时间内下降了38%，一氧化碳扩散能力（DLCO）为3.21（33%）。与年诊断时肺功能FVC为2.39(56%)、DLCO为4.89（50%）相比，肺功能进行性恶化。

虽然患者肺功能重度受限，但他仍继续每天吹风笛且未接受家庭氧疗。年肺活检提示上叶间质性纤维化和形态不典型的肉芽肿。

首先给予这名患者泼尼松龙0.5mg/kg进行治疗，并逐渐减量来维持症状稳定。将这名患者病情在ILD多学科小组会议（MDT）中进行了讨论。

MDT根据患者的临床病史、HRCT扫描结果和组织学发现，诊断这名患者为未知因素诱发的HP。根据ILD专家对进展性症状、放射影像学结果和逐渐恶化的限制性肺功能障碍的评估，给予患者硫唑嘌呤2mg/mg和维持剂量的泼尼松龙联合治疗。直到年9月，该患者仍然每日吹风笛。

年9月，患者因呼吸急促加重6周入院，无任何感染症状情况下，患者血氧饱和度低于正常下限。查体发现：患者无力、呼吸急促，双肺闻及吸气相捻发音。炎症性标记物均轻度升高（白细胞为11.7，中性粒细胞10.85，C反应蛋白为37）。胸片提示双肺弥散性间质性改变和左心边界模糊。

临床接诊医生考虑可能为肺炎、肺栓塞（PE）、HP急性加重或进展性HP。肺动脉CT造影无证据支持PE，但却提示进行性纤维化和弥漫性玻璃样变。痰微生物检查、培养及药敏结果显示正常的上呼吸道菌群和少量白色念珠菌。痰肺囊虫PCR和酒精及耐酸杆菌检查均为阴性。患者身体不合适做支气管镜检查因此未做。

入院后静脉给予阿莫西林/克拉维酸、克拉霉素和复方新诺明，抗菌谱分别覆盖非典型肺炎和肺炎支原体肺炎。由于疑诊真菌性肺炎，又加入了泊沙康唑治疗。

住院期间，取患者风笛上的样本检测出生长了大量的真菌，通过表型或DNA序列分析进一步鉴定，发现包括：拟青霉、尖孢镰刀菌、青霉属、红曲霉粘液菌、粉红色酵母菌以及皮炎外瓶霉（图1）。

图1风笛的真菌结果

年10月10日患者病情恶化并死亡。尸检提示弥漫性肺泡损伤，与急性呼吸窘迫综合征和间质性纤维化一致，考虑为慢性HP。死亡的原因是ILD的急性加重，死后未分离出霉菌或真菌。

临床讨论

本例是首例报道风笛演奏者作为真菌暴露的一个潜在因素诱发HP。当患者未接触风笛时，日常吹风笛所引起的症状则明显改善，加之从风笛上分离出多种潜在的致病真菌菌属使风笛成为致病的可能原因。

已有前期报道显示，大部分分离自患者的真菌与HP的发生关系密切。风笛的湿润环境可促进酵母和霉菌生长，从而使慢性吸入抗原成为可能的诱发因素。我们常常将接触鸟类和鸽子，或者生活在受霉菌污染的环境作为HP潜在的诱发因素。然而绝大多数患者的诱发因素都是无法明确的。

而在本案例中，患者病史中一个重要的爱好—吹风笛，最初并没有意识到它是疾病的潜在诱发因素，后续又未检测出霉菌或真菌的血清沉淀抗体。而最终确定吹风笛与疾病之间关系，是鉴于患者在国外期间未吹风笛症状反而好转，提示这可能是一个潜在的诱发因素。

既往已有案例报道萨克斯管和长号演奏者HP的发病是分离出的真菌和念珠菌引起的。Metzger等人报道的一个病例，从萨克斯管中分离出乌克兰葡萄孢和茎点霉，随后患者这些真菌的血清特异性抗体检测也呈阳性。

当该患者开始每次使用萨克斯管后进行烘干并用消毒剂清洗之后，治疗上给予甲强龙32mg/天治疗1月。2月后，患者症状和放射学提示病情明显好转，并且反复取萨克斯管样本检测霉菌和真菌均为阴性。不幸的是，本例患者由于病情急性加重的致死性，减少风笛使用和定期清洁风笛这两种预防措施均无效。

因此本例患者提醒临床医生需要小心这类HP的潜在诱发因素，而管乐器演奏者应当清楚常规清洗他们乐器的重要性，从而把风险因素降低到最小。

编辑：王妍

潇湘明月夜

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