临床精粹肺炎系列3当支气管肺泡灌

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　　本次发病距离上次出院仅10天，受凉后发热、寒战、意识淡漠，体温39°C，急诊外周血白细胞22.39x/L，中性粒细胞占95.7%，降钙素原（PCT）4.41ng/ml，血气分析提示I型呼吸衰竭，胸片（10.11图3）显示“左下肺浸润影”。经验性选择的抗菌药物为亚胺培南/西司他丁，因为考虑到患者近期住院和抗菌药物用药史。

　　住院当天晚上出现血压下降，最低70/50mmHg，经过快速补液后血压回升，未使用血管活性药物。

　　追问病史，患者自述近几年反复进食、饮水后呛咳。

　　住院第三天纤维支气管镜检查，发现左下叶支气管管腔通畅，未见新生物，仅见大量脓性痰。左下叶支气管生理盐水灌洗ml，回收60ml，放置后瓶底出现米粒大小沉淀物（图4）。怀疑是食物残渣，但是有不能排除痰栓。沉淀物送病理检查，在镜下可以见到大量中性粒细胞，部分视野可以看到中性粒细胞包绕的植物细胞（图5：镜下植物细胞未见细胞浆结构，但是细胞壁非常清楚）。

　　至此，吸入性肺炎的诊断明确。由于患者年11月以来多次因为同一部位肺炎住院，高度怀疑吸入性肺炎发生在1年前，但每次“肺炎”住院抗感染治疗并不彻底，反复发作。

　　转归：患者血培养（急诊采血）为肺炎链球菌，降阶梯到头孢曲松，体温正常。住院期间先后3次左下肺生理盐水灌洗，第二次灌洗液中颗粒状物比第一次少；第三次颗粒状物比第二次少。同时鼓励患者咯痰，体位引流。

　　经验分享：对于65岁以上的老年肺炎患者，有进食、饮水呛咳史，在同一个部位反复发生肺炎，除了要考虑肺癌引起的阻塞性肺炎外，不能疏忽吸入性肺炎的可能。支气管镜检查和肺泡灌洗既可以帮助诊断和鉴别诊断，也可以镜下灌洗、吸引，清除异物，彻底治愈。

吸入性肺炎是指食物、口咽分泌物、胃内容物等吸入到下呼吸道所引起的肺感染性病变。脑血管病、老年痴呆、抗精神病药物、酗酒等各种原因所致的意识障碍和吞咽困难是吸入性肺炎危险因素。但是，没有上述危险因素的老年肺炎，也要警惕吸入性肺炎。

　　万钧田野王蓓曹彬供稿

　　.11.5 　　

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