成年人医院获得性肺炎呼吸机相关肺炎和

诊断的要点和建议

所有患者应当采集其全面的病史，进行体检以明确HAP的严重程度，排除其他潜在的感染源，并明确是否有可以影响潜在病原菌的特定情况（II级）（9,16,）。

所有患者应当进行胸部放射线检查，如果没有插管最好是后前位和侧位胸片，因为便携式胸部X线检查的准确度有限。X线检查有助于明确肺炎的严重程度（是否累及多个肺叶），明确是否有并发症，如胸腔积液或空洞（II级）（5,）。

化脓性气管支气管炎的表现可能与HAP和VAP的许多临床体征相似，也可能需要抗生素治疗，但需要进行前瞻性随机试验（III级）（）。在插管的患者中常见有气管细菌定植，但没有临床表现的情况下，不能算作感染的表现，这不需要治疗，也不需要诊断检查（II级）（40,）。

应当测定所有患者的动脉血氧饱和度以明确是否需要吸氧。如果担心有代谢性或呼吸性酸中毒，则应当测定动脉血气指标，对于需要机械通气的患者一般都需要进行这种检测。这些结果和其他实验室检查（全血细胞计数、血清电解质、肝肾功能）的结果结合起来可以说明是否有多器官功能障碍，因此有助于明确疾病的严重程度（II级）（38,）。

怀疑有VAP的所有患者应当进行血培养，但要认识到血培养阳性表示可能有肺炎或者有肺外感染（II级）（）。

如果患者有大量胸腔积液或者有胸腔积液的患者出现中毒表现，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液（III级）（5）。

怀疑HAP的所有患者，应当获取下呼吸道分泌物标本，并且标本应当在改变抗生素之前采集。采集的标本包括气管内吸出物、支气管肺泡灌洗标本、或者防污染标本刷采集的标本（II级）（,,,,）。

临床上没有任何怀疑HAP或医院内气管支气管炎的表现时，不需要采集呼吸道标本进行培养（III级）。

过去的72小时内没有用新的抗生素的情况下，如果呼吸道分泌物培养没有细菌，实际上就排除了细菌性肺炎，但病毒性或军团菌感染仍有可能（II级）（）。如果这些患者有感染的临床体征，那么应当对肺外的感染部位进行检查（II级）（,）。

对于ARDS患者，很难证明胸片恶化、出现三个临床标准中至少1个或有其他肺炎体征（如血液动力学不稳定或血气指标恶化）的情况下是否要进行更多的诊断检查（II级）（38）。

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