集团公司社保处转发河南省社会保障局关
集团公司所属各单位,各定点医疗机构：
现将《关于河南省省直职工重特大疾病医疗保障工作有关问题的通知》（豫社保〔〕54号，见附件1）转发给你们，并根据《关于将血友病等纳入河南省省直职工基本医疗保险门诊单病种管理的通知》（豫社保〔〕8号）文件精神，结合集团公司实际情况，提出以下贯彻意见，请一并遵照执行。
一、病种范围
按照河南省省直职工重特大疾病医疗保障门诊病种范围，将乳腺癌、胃癌、鼻咽癌、外周T细胞淋巴瘤、肾癌、胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、肝癌、甲状腺癌、多发性骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化、急性早幼粒细胞白血病、黄斑变性、血友病、慢性粒细胞性白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤共21个病种的门诊治疗(以下简称门特病种)纳入铁路职工基本医疗保险统筹基金支付范围,实行单病种结算管理。
凡已享受门特病种待遇的参保人员,在住院治疗时,暂停门特病种待遇。同一病种,在享受门特病种待遇时,不能享受门诊重症慢性病待遇。
二、待遇标准
门特病种的治疗方法及限额标准按照河南省省直标准执行。其中血友病、慢性粒细胞性白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤等四种病的门诊治疗方法及限额标准见附件2。
门特病种限额标准内符合规定的门诊医疗费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,不设起付标准。统筹基金支付比例为在职职工85%、退休人员90%。属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的医疗费用,参保人员需按省直规定的首自付比例负担一定费用后,再由统筹基金支付。大额医疗费补助的支付比例同住院支付比例。
三、就医管理
（一）定点就医。门特病种的治疗实行定点管理,各病种定点医疗机构名单见附件3。一个参保年度内,参保人员可自愿选择一家定点医疗机构就诊。
（二）申报备案。凡符合上述门诊治疗的参保人员,按照省直医保要求，携带本人病历复印件(加盖病历复印章)及其他相关申报资料（其中血友病、慢性粒细胞性白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤等四种病其他相关申报资料见附件4），到选定的门特病种定点医疗机构通过责任医师、定点医疗机构医保科办理申报备案手续。
异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员申请门特病种待遇时,应按照上述流程,选择一家门特病种定点医疗机构办理申报备案手续。
治疗期满需继续治疗、治疗期间需要更换药物的,由责任医师填写继续治疗申请表进行备案。
（三）就医流程。严格按照省直就医流程执行。定点医疗机构应为参保人员建立院内门诊病历。参保人员门诊取药时应到定点医疗机构医保科领取本人门诊病历及门诊病种特殊药品领取登记表,由责任医师记录病情、开具处方,取药后,将上述材料送还医保科。
原则上应由参保人员本人自行到定点医疗机构取药。确因特殊原因,无法自行取药的,可由责任医师在申请表中填写一名代取药人,代取药人需在定点医疗机构医保科备案后方可代为取药。
（四）异地就医报销。已按上述规定办理门特病种申报备案手续的异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员,可确定一家居住地就医定点医疗机构按月进行门诊治疗,门诊费用先由个人垫付,持相关材料经本人所在单位到集团公司社保处医保科办理报销手续。报销时应提供本人门诊病历及相关检查结果、处方、发票原件及复印件、门诊医疗费用明细、社保卡复印件。应由统筹基金支付的医疗费用,由集团公司社保处直接拨付给参保人员。
四、其他事项
其他本文未尽事项均严格按照省直相关文件执行。
本通知自年4月1日起执行。
附件:1.关于河南省省直职工重特大疾病医疗保障工作有关问题的通知
2.血友病、慢性粒细胞性白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤等四种病的门诊治疗方法及限额标准
3.中国铁路郑州局集团有限公司职工重特大疾病医疗保障门诊病种定点医疗机构
4.血友病、慢性粒细胞性白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤等四种病的申报资料
社保处
年9月30日
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